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2年施工升降机委托协议书
委托单位填写 委托单位 工程名称 设备自编号 工程地址 产权备案编号 使用单位 安装告知受理号 产权单位 许可证号 安装单位 合格证编号 制造单位 型号规格 安装位置 出厂日期 检验评定类别 首次安装检验； 附墙检验；
最大高度检验； 年度检验。 传动型式 □SC型 □SS型 □SH型 SS型驱动型式 □曳引驱动 □卷扬驱动 本机已安装完毕并通过自检合格，现委托佛山市禅城区建设工程质量安全检测站到现场进行安装检验评定。办理委托检验时向检验单位提交资料（原件或有效复印件）情况：
□施工升降机基础图及其隐弊验收资料
□施工升降机附墙预埋件设计图及其隐弊验收资料
□施工升降机安装位置平面图
□施工升降机附墙立面图
□施工升降机安装自检合格报告 相关约定 检验依据
①GB 10055-2007《施工升降机安全规程》
GB/T10054-2005《施工升降机》 元。 双方签字 其它约定：
委托单位经办人： 检验单位经办人：
委 托 日 期： 受 理 日 期：
联 系 电 话： 联 系 电 话： 0757 备注 注:有 “□”选项中,选中用打“√”表示。
地址：佛山市禅城区港口路18号之一 传真： 0757 网址：
委托单位填写 委托单位 工程名称 设备自编号 工程地址 产权备案编号 使用单位 安装告知受理号 产权单位 许可证号 安装单位 合格证编号 制造单位 型号规格 安装位置 出厂日期 检验评定类别 首次安装检验； 附墙检验；
最大高度检验； 年度检验。 传动型式 □SC型 □SS型 □SH型 SS型驱动型式 □曳引驱动 □卷扬驱动 本机已安装完毕并通过自检合格，现委托佛山市禅城区建设工程质量安全检测站到现场进行安装检验评定。办理委托检验时向检验单位提交资料（原件或有效复印件）情况：
□施工升降机基础图及其隐弊验收资料
□施工升降机附墙预埋件设计图及其隐弊验收资料
□施工升降机安装位置平面图
□施工升降机附墙立面图
□施工升降机安装自检合格报告 相关约定 检验依据
①GB 10055-2007《施工升降机安全规程》
GB/T10054-2005《施工升降机》 元。 双方签字 其它约定：
委托单位经办人： 检验单位经办人：
委 托 日 期： 受 理 日 期：
联 系 电 话： 联 系 电 话： 0757 备注 注:有 “□”选项中,选中用打“√”表示。
地址：佛山市禅城区港口路18号之一 传真： 0757 网址：
佛山市禅城区建设工程质量安全检测站
施工升降机安装检验评定委托协议书
表号：DW02 委托编号：DW0220 —
第一联 检测单位 存
第二联 委托单位 存
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