适应性支持通气在呼吸衰竭中应用.docVIP

适应性支持通气在呼吸衰竭中应用[摘要] 目的:探讨适应性支持通气(ASV)在呼吸衰竭患者中的临床价值。方法:选择需要机械通气的呼吸衰竭患者58例,将其随机分为两组,观察组(ASV)29例,对照组29例采用同步间竭指令通气+压力支持通气(SIMV+PSV),两组同时进行机械通气治疗直至撤机,记录比较两种模式下的各项呼吸力学及血流动力学参数、血气分析、舒适程度、通气时间和撤机成功率。结果:全部患者均成功脱机,呼吸频率明显下降,潮气量(VT)明显升高(P0.05),具有可比性。 1.2 机械通气的方法 所有患者取平卧位,气管插管前静脉注射地西泮10 mg,保持患者处于镇静状态,Ramsay分级为2~3级。观察组(ASV)在设定患者理想体重后,起始分钟通气百分比(%MV)设为100%,呼气末正压(PEEP)3～5 cmH2O,吸入氧浓度 (FiO2)50%,使每分钟通气量(MV)维持在6 L/min以上。30 min后复查血气分析,并按血气分析结果修正%MV,使PaCO2保持在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),FiO2 60%以下时,PaO2≥80 mmHg。通过ASV图显示的患者自主呼吸次数、压力支持水平,了解患者的自主呼吸能力及患者现时MV与目标通气量是否接近,以判断患者是否处于最佳工作状态,并通过调整%MV或理想体重去获得MV的目标值。如为高PaCO2或浅快呼吸、严重缺氧的患者,则提高%MV,必要时予镇静、肌松剂治疗。原发病好转后逐渐下调%MV、FiO2,当%MV降至50%、PEEP 3～5 cm H2O、FiO2 30%,血气分析结果正常,浅快呼吸指数0.05)。观察组的通气时间,呼吸机调整次数少对照组,镇静、肌松剂使用量减少,舒适度增高,但两者相比,差异无统计学意义(P0.05),见表1。两组脱机成功率均100%,无并发症发生。两组的血分析和血流动力学指标差异无统计学意义(P0.05),见表2。 3 讨论 目前有关适应性支持通气模式在临床上的应用研究较少,尤其是缺乏大规模临床应用验证的资料。国外学者研究较多的是在心脏外科手术后撤机过程中的应用[5]。Cassina等[6]报道,155例心脏外科手术患者应用ASV模式,其中134例(86%)在术后6 h内成功拔管,插管时间明显缩短,平均为3.6 h。机械通气的目的除改善肺通气和换气功能外,减少呼吸做功也是其主要目的之一。在机械通气过程中,人机同步对于上述目的的实现起重要作用,而人机不同步或人机拮抗除影响通气和换气功能外,还可以增加呼吸负荷。人机拮抗的基本机制是中枢吸气时间和呼吸机指令吸气时间的不协调呼吸驱动、时间、呼吸机产生的压力、呼吸系统力学等因素改变都可以影晌人机之间的协调性[7]。另外,在人机拮抗过程中,如果吸气肌在呼气相收缩或呼气肌在吸气相收缩都是一种离心收缩的形式,最终可导致肌肉结构性损伤,而这种损伤的结果可能会导致最终的脱机困难[8]。在影响人机协调性的众多因素中,呼吸机模式和(或)参数设置不当为主要原因。ASV根据患者呼吸力学监测结果的反馈自发地调整众多呼吸参数以适应患者的力学改变和通气需求,因而理论上较常规通气模式可以改善支持通气过程中人机协调作用[9]。 本组资料显示,观察组潮气量、压力支持水平明显升高,呼吸频率明显减慢,且WOBimp、PTP明显降低,差异有统计学意义,观察组与对照组相比较,确实能明显地降低患者的呼吸功耗,有助于逆转呼吸衰竭的病理生理过程,增加人机协调性和患者的舒适度,由此也减少了镇静、肌松剂的用量以及可能带来的通气时间延长的副作用,潮气量的增加可能与压力支持水平升高有关。本研究中,观察组的Ppeak和Pplat显著下降,PEEPi降低,Pm无明显变化,是因为ASV的实质是压力控制下的SIMV,所采用的送气方式是减速压力波形,故即使是在Ⅱ型呼衰患者出现“大潮气量、低呼吸频率”通气支持状态下,也无机械通气相关的并发症发生,说明它具有肺保护作用。观察组与对照组对患者血气分析和血流动力学的影响无显著性差异,进一步证明ASV模式对急性呼衰治疗的有效性、安全性与合理性,这与Tassaux等[10]的研究结果相似。因ASV在通气过程中的呼吸参数可根据患者的努力和呼吸力学改变自我调节,理论上可以避免、消除、治疗窒息、快速与浅表呼吸、容量伤或气压伤、自发性呼气末正压[11],从而为有限制性或阻塞性肺疾病的呼吸衰竭患者提供了一种有效而安全的通气模式。 总之,ASV模式应用于呼吸衰竭患者,安全有效,呼吸功耗减少,可根据患者的实际情况自动调整通气支持程度,实施从完全支持通气到部分支持通气的转换和撤机,并具有肺保护作用,且参数设置简单,临床医师易于掌握。因为它实时监测患者的呼吸力学,实时进行呼吸参数