闭合性小腿骨折合并不同程度软组织挫伤治疗策略.docVIP

闭合性小腿骨折合并不同程度软组织挫伤治疗策略[摘要]目的:探讨闭合性小腿骨折合并软组织挫伤程度的判断方法和治疗策略。方法:回顾本院近5年来治疗的97例小腿闭合性骨折,按其软组织挫伤程度进行分级,分别采用切开复位钢板内固定、交锁钉内固定和外固定支架固定,总结其疗效、经验。结果:对合并中度(Tscheme C2级)以上软组织挫伤的小腿骨折,行切开复位钢板内固定,其并发症明显高于交锁钉和外固定支架固定。 结论:闭合性小腿骨折的治疗应重视对局部软组织挫伤的评估。对挫伤严重的小腿骨折不应贸然切开复位钢板内固定,而应选择延期交锁钉和外固定支架固定。 [关键词] 闭合性;小腿骨折;软组织挫伤;判断方法;治疗策略 [中图分类号] R274.12[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)05(c)-168-03 小腿骨折在全身长骨干骨折中发生率最高,约占10%,又多为双骨折。临床上对小腿闭合性骨折治疗中,常忽略对其软组织损伤情况的评估,以至于在治疗中采取不正确的措施,遭致感染、切口皮肤坏死不愈、钢板外露、骨髓炎等严重后果。本文收集了本院近5年来治疗的97例闭合性小腿骨折,对其软组织损伤程度进行评估,就其治疗方法及疗效进行总结,以探讨可行的治疗方案。 1资料与方法 1.1 一般资料 本组收集了本院2004年1月～2008年12月治疗的97例小腿闭合性骨折患者,其中,男58例,女39例,年龄13～84岁,按AO骨折分型:A型(螺旋型)29例,B型(横型)28例,C型(粉碎性)40例,其中,C3型6例。其软组织损伤程度依据患肢肿胀程度、局部皮下瘀斑范围、张力性水泡的大小和多少、挫伤区皮肤色泽与毛细血管反应等对Tscheme分类法[1]进行补充细化,分为轻度(C1级):患肢稍有肿胀,无皮下瘀斑,可有表皮擦伤但无张力性水泡,局部皮肤色泽与毛细血管反应正常,经治疗肿胀很快消退(一般5 d以内);中度(C2级):患肢明显肿胀(腓骨小头、胫骨结节等体表骨性标记和皮纹消失),皮下明显瘀斑,局部有张力性水泡,挫伤区皮肤充血、炎症反应,经治疗肿胀、水泡消退时间一般在1周左右;重度(C3级):患肢高度肿胀,皮下大片瘀斑,患足及小腿均可出现较多较大的张力性水泡(大多为血性水泡),挫伤区皮肤色泽灰暗、失去正常光泽与弹性、毛细血管回流减慢,甚至出现散在性皮肤坏死,其肿胀、水泡经治疗消退缓慢(常需1周以上),有的甚至发生骨筋膜室综合征而需尽早切开减张。经甄别,本组骨折合并轻度软组织挫伤51例,中度30例,重度16例,各AO分型病例数见表1。 1.2治疗方法 术前均行牵引消肿治疗,有中、重度软组织挫伤者并予抗感染治疗,待消肿后方行手术。对58例骨折(合并轻度软组织挫伤40例,中度13例,重度5例)采用切开复位加压钢板内固定,其中干骺端骨折采用解剖板固定;对27例骨折(合并轻度软组织挫伤11例,中度14例,重度3例)采用有限切开或闭合复位交锁钉内固定;对12例骨折(合并中度软组织挫伤3例,重度9例)采用有限切开复位或闭合复位外固定支架固定。手术切口选择应尽可能避开皮肤挫伤区,操作轻柔,注意对切口软组织的保护。术后均予抗感染治疗。 2 结果 全部患者均行6～36个月(平均14个月)随访。对钢板内固定组、交锁钉内固定组、外固定支架固定组发生切口感染、愈合不良、骨髓炎及骨折延迟愈合、不愈合等分别统计,结果见表2、3。 可见,术后切口感染、愈合不良等并发症发生率与骨折软组织挫伤程度及手术固定方式密切相关。采用钢板内固定组总并发症发生率为43.10%,远高于交锁钉内固定组(11.11%)与外固定支架固定组(25.00%);骨折合并重度软组织挫伤,其并发症发生率为56.25%,中度软组织挫伤30.00%,轻度软组织挫伤11.76%。对相同软组织挫伤程度的骨折,比较其并发症与骨折治疗方法的关系见表4。 可见,相同软组织挫伤程度的骨折,采用钢板内固定术后并发症发生率明显高于交锁钉内固定组及外固定支架固定组。特别是合并有中度、重度软组织挫伤情况下,选择钢板内固定是不太适宜的。 发生切口感染、愈合不良的16例患者,5例经换药后痊愈,6例行一期扩创闭式灌洗引流后痊愈,3例最终经扩创转移皮瓣修复创面方痊愈,还有2例(均为骨折合并重度软组织挫伤采用钢板内固定)虽经上述处理仍未愈合,转为慢性感染骨髓炎、骨折延迟愈合,经扩创、病灶清除、植骨、更改外固定支架固定后方痊愈。 发生延迟感染的6例患者,均行早期扩创闭式灌洗引流、抗感染治疗,4例痊愈,2例(均合并重度软组织挫伤)转为慢性感染骨髓炎、骨折延迟愈合,经扩创、病灶清除、植骨、更改外固定支架固定后方痊愈。 3讨论 由于胫骨内侧面仅有皮肤覆盖,小腿骨