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病人问卷调查表 医院 类别（1）门诊 （2）住院 □ 一、您对您所接触的医生的服务态度是否满意？ □ （1）满意（2）较满意（3）一般（4）不满意（5）很不满意 二、您认为您所接触的医生的技术： □ （1）好（2）较好（3）一般（4）不好（5）很不好 三、您对接待或护理您的护士服务态度是否满意？ □ （1）满意（2）较满意（3）一般（4）不满意（5）很不满意 四、您认为接待或护理您的护士的技术： □ （1）好（2）较好（3）一般（4）不好（5）很不好 五、您对挂号处工作人员的服务态度是否满意？ □ （1）满意（2）较满意（3）一般（4）不满意（5）很不满意 六、您对所接触的药房工作人员的服务态度是否满意？ □ （1）满意（2）较满意（3）一般（4）不满意（5）很不满意 七、您对医疗护理措施是否满意、放心？ □ （1）满意放心（2）较满意放心（3）一般（4）不满意不放心 （5）很不满意很不放心 八、您对所接触的检验科人员的服务态度是否满意？ □ （1）满意（2）较满意（3）一般（4）不满意（5）很不满意 九、您对所接触的放射科人员的服务态度是否满意？ □ （1）满意（2）较满意（3）一般（4）不满意（5）很不满意 十、当您使用呼叫器时护士能否及时到床边、处理是否满意？□ （1）及时满意（2）较满意（3）一般（4）不及时不满意 （5）其他 十一、您在这次就医期间是否托过关系？ □ （1）是 （2）否 群众问卷调查表 医院 类别：普通社会人群 一、您对您所接触的医生的服务态度是否满意？ □ （1）满意（2）较满意（3）一般（4）不满意（5）很不满意 二、您认为您所接触的医生的技术： □ （1）好（2）较好（3）一般（4）不好（5）很不好 三、您对接待或护理您的护士服务态度是否满意？ □ （1）满意（2）较满意（3）一般（4）不满意（5）很不满意 四、您认为接待或护理您的护士的技术： □ （1）好（2）较好（3）一般（4）不好（5）很不好 五、您对挂号处工作人员的服务态度是否满意？ □ （1）满意（2）较满意（3）一般（4）不满意（5）很不满意 六、您对所接触的药房工作人员的服务态度是否满意？ □ （1）满意（2）较满意（3）一般（4）不满意（5）很不满意 七、您对医疗护理措施是否满意、放心？ □ （1）满意放心（2）较满意放心（3）一般（4）不满意不放心 （5）很不满意很不放心 八、您对所接触的检验科人员的服务态度是否满意？ □ （1）满意（2）较满意（3）一般（4）不满意（5）很不满意 九、您对所接触的放射科人员的服务态度是否满意？ □ （1）满意（2）较满意（3）一般（4）不满意（5）很不满意 十、当您使用呼叫器时护士能否及时到床边、处理是否满意？□ （1）及时满意（2）较满意（3）一般（4）不及时不满意 （5）其他 十一、其他需要说明的情况： 职工问卷调查表 单位： 一、你觉得从总体上说。本单位领导干部在廉洁自律方面： （1）满意（2）较满意（3）不得力 二、你认为本单位对纠风工作： （1）满意（2）较满意（3）不得力 三、你当前对本单位的服务态度： （1）满意（2）较满意（3）比较差 四、你认为本单位院、科两级的领导干部是否尽职尽责地履行自己的职责？ （1）是（满意）（2）多数是（较满意）（3）否（不理想） 五、你认为本单位违反职业道德纪律的事是否都作了处理？ （1）都已处理（满意）（2）主要事情作了处理（较满意） （3）尚未处理 六、你对本单位行风建设状况的评价： （1）有长远和近期目标，措施得力，效果明显（满意） （2）有目标，有措施，但效果不明显（较满意） （3）尚未被重视 七、