执业助理兽医师备案申请表（样表）.docVIP

执业助理兽医师备案申请表（样表） 姓 名 李四 性 别 女 照片 （小2寸） 出生年月 1988年10月 身份证号 44200019881023xxxx 健康状况 良好 户籍所在地 中山 联系电话家庭住址 中山市南朗镇崖口村五巷6号 执业助理兽医师 资格证书号 A012013440000 专业技术 职称 执业助理兽医师 学 历 本科 毕业院校 及主修专业 中国农业大学 动物医学 执业范围 动物诊疗 受聘单位 许可证书编号 201422号 受聘单位 中山市猫狗宠物诊所 单位地址 中山市东区中山三路56号 申 请 人 从 业 简 历 2013年7月-2014年11月 中山市小动物诊所 担任诊疗技术人员 2014年12月至今 中山市猫狗宠物诊所 担任诊疗技术负责人 本人承诺 1、本表所填写的信息必须真实、有效，任何以虚假名义登记备案的执业助理兽医师，立即取消其登记备案资格，并在一年内不得申请登记备案； 2、经登记备案的执业助理兽医师只能在一个机构从事兽医执业活动，且必须在登记备案地点和登记备案执业范围内从事相关活动（经注