基本资料-区议会.DOC

元朗區議會為進一步加強支援區議會 在地區上推廣藝術文化活動的資助計劃 申請表格 1. 基本資料 (A) 機構名稱： (中文) (英文) (B) 註冊地址： (中文) (將以此作為郵寄 支票地址) (英文) 通訊地址： (中文) (如與註冊地址不同) (英文) 元朗區辦事處地址： (中文) (英文) 元朗區辦事處就推行申請撥款資助活動的用途 (必須填寫並可選擇多於一項) 聯絡 宣傳 報名 (C) 電話號碼： 傳真號碼： (D) 機構銀行帳戶名稱： (英文) (將以此項資料作為支票抬頭人) (E) 本機構是： 根據《*社團／公司及稅務條例》註冊的機構(請付上有關證明文件) 為 區的利益而成立，並擁有自主權的團體。 (F) 負責人員(可授權兩名活動的指定負責人) 機構的獲授權活動指定負責人1 機構的獲授權活動指定負責人1 姓名： (中文) *先生／女士 姓名： (中文) *先生／女士 (英文) (英文) 職位： 職位： 聯絡電話號碼： 聯絡電話號碼： 傳真號碼： 傳真號碼： 電郵地址： 電郵地址： (G) 申請區議會撥款的記錄 本機構在過去五年獲元朗區議會撥款資助的藝術文化活動如下： 活動名稱 活動日期 獲批款額(元) 活動編號 實際參加人數 1. 2. 3. 4. 5. 2. 合辦／協辦*機構的資料(如) 合辦／協辦*機構名稱／聯絡人姓名／電話號碼／傳真號碼／電郵地址 簡述合作或支援的性質和形式 1. 2. * 請刪去不適用者3. 建議活動的資料 (A) 項目／活動名稱： (B) 性質： (C) 目的： (D) 推行日期／推行期： (E) 推行時間： (F) 策劃／籌備期： (G) 申請資助額(元)： (H) 舉辦地點： (I) 內容： (J) 對象： (K) 預計參加人數： (L) 預計觀眾人數： (M) 報名/派發門券地點： (N) 贊助機構/人士： (O) 宣傳和推廣方法： (P) 建議的活動對推動/推廣元朗區的文化、藝術、傳統風俗的預計效益/貢獻/成果 (請建議可量化的表現指標和進度指標(如適用)) (1) (2) (3) (4) (5) (Q) 工作計劃／推行時間表 行動 時間表 (R) 門票分配安排(如適用)： 開支預算和現金流量預測 收支預算表 預算收入(如適用) 數目 (i) 單價 (元) (ii) 總額 (元) (iii)=(i)x(ii) 區議會資助 的款項(元) (內部填寫) 參加者費用 由申請機構承擔的費用/內部資源 贊助和捐贈 其他 預算收入總額(a) 預算開支 數量 (i) 單位成本 (元) (ii) 總額 (元) (iii)=(i)x(ii) 預算開支總額 (b) 申請區議會撥款的款額 (c) = (b) – (a) 預支款項需求 須預支款項的日期 所需款額(元)和用途 　　 由內部填寫： 區議會批准撥款︰ 元 其他收入來源： 參加者費用/門票收入 元 內部資源或其他贊助 元 預算開支與收入相差的數額︰ 元 活動的預算開支總額： 元 5. 利益聲明： * 租用場地︰ * 此項活動的場地為申請機構負責人／申請機構負責人直系親屬所擁有的物業。 * 此項活動的場地為申請機構母機構／子機構所擁有／管理／佔用的物業。 物業擁有人︰ 物業地址︰ * 申請機構如聘用本身的職員、機構成員或其有關負責人的直系親屬在活動中擔任工作人員(包括訓練班導師/助教、比賽裁判、義工、臨時幹事、表演者等)，請在此聲明；有關工作人員的支出將不會獲得撥款資助。 此項活動所聘請的 (職務)_為申請機構本身的職員／