- 1、本文档共5页,可阅读全部内容。
- 2、原创力文档(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
查看更多
02-14劳工保险伤病给付申请书1035
勞工保險 申請書及給付收據
填表日期 年 月 日 (填表前請詳閱背面說明) 被保險人 姓名 出生
日期 民國 年 月 日 身分證
統一編號 郵遞區號:
通訊地址: 電 話:( )
行動電話: 保險事故 傷病類別:□1職業傷害□2職業病□3普通傷害□普通疾病 傷病發生日期: 年 月 日 申請因傷病全日不能工作期間及日數(※已恢復工作期間,請勿提出申請以免觸法)
自 年 月 日至 年 月 日□連續
□斷續計 日 申請金額: 元
(如無法核算可不填寫) 被保險人因傷病全日不能工作期間取得薪資(或報酬)情形
□1.未取得任何薪資或報酬
□2.全日不能工作期間取得部分薪資或報酬
□3.已取得原有薪資或報酬 (如請下列假別者請勾填:□特休假□排休 □彈性假 □輪休假 □加班補休)
□4.已依勞動基準法第59條取得職災補償 傷病類別勾填職業傷害或職業病者請詳填下列欄位( 如不敷填寫可另紙書寫並簽章)
1.傷害類型:□執行職務□上下班事故□公出事故□其他_______
2.實際工作內容:___________________________
3.受傷時間及地點:_________________________________________________
4.受傷原因及經過:____________________________,與工作之關係為何:_____________________
5.如為公出請再填明至何地從事何工作致事故:_____________________________________________
※上下班或公出途中發生事故者請另填具「上下班、公出途中發生事故而致傷害證明書」及檢附被保險人駕照影本。
※職業工會及漁會被保險人發生事故,請檢送雇主及目擊者證明書俾憑審核。 給付方式(請勾選一項) ………請將申請人之存簿封面影本浮貼於此處……… ※一、金融機構(不含郵局)及分支機構名稱請完整填寫,存簿之總代號、分支代號及帳號,請分別由左至右填寫完整,位數不足者,不須補零。
二、郵政存簿儲金局號及帳號(均含檢號)不足七位者,請在左邊補零。
三、所檢附金融機構或郵局之存簿封面影本應可清晰辨識,帳戶姓名須與本局加保資料相符,以免無法入帳。
1.□匯入申請人在金融機構之存簿帳戶:金融機構名稱: 銀行 分行
2.□匯入申請人在郵局之存簿帳戶 局號: 帳號:
以上各欄位均據實填寫,為審核給付需要,同意 貴局可健保或其他有關機關調關貴局 投保單位證明欄 上列各項經查明屬實,特此證明。
勞工保險證號: 單位名稱:
負責人: 經辦人:
電話:( )
地址: ※申請手續請洽投保單位辦理,免費又方便,無須委由他人代辦,各項欄位請覈實填寫,如有疑義請電洽本局(電話:02分機2236)。※郵寄或送件地址:10013臺北市中正區羅斯福路1段4號「勞動部勞工保險局」收。 103.5
勞工保險傷病診斷書
(請領傷病給付用,得以應診醫院開具載有傷病名稱及入、出院日期之證明文件正本代替) (1)
患者姓名 (2)
身 分 證
統一編號 (3)
出生日期 民國 年 月 日 (4)
診斷名稱、傷病部位及症狀
(含國際疾病分類代碼) (5)
因該傷病
初診日期
(6)
同一傷病首次就診之醫療院所 醫療院所名稱:
就診日期: (7)
醫 療 期 間 住院診療 自 年 月 日起至 年 月 日止 門診治療 自
您可能关注的文档
最近下载
- 人教PEP版六年级上册Unit 5 What does he do 单元整体教学设计.pdf
- 2021年新生儿感染:抗菌药物预防性与治疗性使用指南解读(全文).pdf
- 《数字图像处理教程》试题库.pdf VIP
- 学校意识形态工作计划.pdf
- 战略模拟软件CESIM全攻略(课堂PPT).ppt
- 中国碳交易政策对可持续经济福利的影响.pptx VIP
- 反三违(典型“三违”)行为清单.docx
- (高清版)B-T 3836.1-2021 爆炸性环境 第1部分:设备 通用要求.pdf VIP
- 人教版高一化学必修一知识点梳理.docx
- 人教pep版英语三年级上册阅读理解专项复习试卷测试题(含答案).doc
文档评论(0)