劳工保险伤病给付申请表.doc

勞工保險 申請書及給付收據 年　　月　　日申請 （填表前請詳閱背面說明） 被保險人 姓名 出生 日期 民國 年 月 日 身分證 統一編號 郵遞區號： 住址： 電 話：（ ） 行動電話： 保險事故 傷病類別 □1 職業傷害 □2 職業病 □3 普通傷害 □4 普通疾病 傷病發生日期 年 月 日 被保險人因傷病不能工作期間取得薪資(或報酬)情形 □1.未取得任何薪資或報酬(或已依勞動基準法第59條取得職災補償；請參閱背面說明參-五) □2.取得部分薪資或報酬 □3.已取得原有薪資或報酬（請特休假： □是 □否；請參閱背面說明參-六） 申請因傷病不能工作期間及日數 □連續 自 年 月 日至 年 月 日 計 日 (初次申請者請自不能工作當日開始填寫) □斷續 申請金額： 元 (如無法核算可不填寫) （傷病類別勾選職業傷害或職業病者方需填寫以下2個欄位，如不敷填寫，請以另紙書寫） 請詳填職業傷病發生時間、地點、經過及與執行職務之因果關係(上下班或公出途中發生事故者請另填具本局印製之「上下班、公出途中發生事故而致傷害證明書」) 實際工作內容 給付方式（請勾選一項） ………請將申請人之存簿封面影本浮貼於此處……… ※一、金融機構（不含郵局）及分支機構名稱請完整填寫，存簿之總代號、分支代號及帳號，請分別由左至右填寫完整，位數不足者，不須補零。 二、郵政存簿儲金局號及帳號（均含檢號）不足七位者，請在左邊補零。 三、所檢附金融機構或郵局之存簿封面影本應可清晰辨識，帳戶姓名須與本局加保資料相符，以免無法入帳。 1.□匯入申請人金融機構帳戶：金融機構名稱：　　　　　銀行（庫局）　　　　　分行（支庫局） 2.□匯入申請人在郵局之帳戶局號： 　　　　　　　　 帳號： 以上各欄位均據實填寫，同意　貴局可逕向健保局或其他有關機關調關貴局 投保單位證明欄 上列各項經查明屬實，特此證明。 勞工保險證號： 單位名稱： 負責人： 經辦人： 電話：（ ） 地址： ※申請手續請洽投保單位辦理，免費又方便，無須委由他人代辦，各項欄位請覈實填寫， 如有疑義請電洽022236。 ※郵寄或送件地址：10013臺北市中正區羅斯福路1段4號「勞工保險局」收。 70202-09-3004(現A-3)96.10 勞工保險傷病診斷書 （請領傷病給付用） (1) 患者姓名 (2) 身 分 證 統一編號 (3) 出生日期 　　民國　　　　年　　　　月　　　　日 (4) 診斷名稱、傷病部位及症狀 （含疾病分類代碼） (5) 因該傷病 初診日期 (6) 同一傷病首次就診之醫療院所 醫療院所名稱： 就診日期： (7) 醫 療 期 間 住　院　　診　療 自　　　年　　　月　　　日起至　　　年　　　月　　　日止 門　診　　治　療 自　　　年　　　月　　日起至　　年　　月　　日止實際治療　　　次 (8) 醫療經過及 檢查結果 (9) 依醫理評估目前病情或傷勢影響工作實際情形 (10) 何時可恢復工作能力 評 估 自 年 月 日 可 恢 復 工 作 (11) 醫師 囑言 上列患者確經本醫師親自診斷治療無訛 特此證明如上 全民健康保險特約醫療院所名稱： 　 代號：　　　　　　　　　　　　　電話：　　　　　　　　　　　 　　開業執照：　　　　　　字第　　　　　　 號 　　地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　院長（負責人）：　　　　　　　　　　　　　　印章： 　　診斷醫師：　　　　　　　　　　　　　 印章： （醫院圖記）