钙化和夹层的介入治疗.docxVIP

严重冠脉钙化的介入治疗冠状动脉钙化(Coronary artery calcification, CAC)可导致血管僵硬度增加，顺应性降低，心肌灌注受损。临床研究表明, CAC程度能够预测心肌梗死和突发冠脉事件死亡的危险，无论在普通人群还是进行血运重建的冠心病患者，CAC的出现都提示预后不良。目前其发病机制尚未完全阐明, 近年来证实血管钙化是一个与骨发育类似的主动的、可预防和可逆转的高度可调控的生物学过程。许多因素都参与了血管钙化的发病过程。多项研究表明,冠脉钙化病变处植入药物洗脱支架(DES)比裸支架（BMS）更有效。与BMS相比，植入DES组新生内膜增生面积小，再狭窄率低，再次血运重建率低。然而，即使DES的植入在一定程度上改善了冠脉钙化患者的预后，但CAC患者PCI手术难度高、成功率低、并发症多、预后差，是介入手术中最大的难题之一，亟待解决。目前临床上常运用一些辅助设备改善钙化病变的顺应性，提高手术成功率。由于旋磨技术为严重冠脉钙化的介入治疗的主要手段，本节主要介绍冠状动脉旋磨术2.1 切割球囊介入医生常常选择切割球囊处理轻、中度钙化病变的。切割球囊使用的关键是掌握好适用证、禁忌证，不用于Ⅲ～Ⅳ级钙化病变、弥漫病变、直径小于2mm病变、高度成角和迂曲病变等。Bittl JA等发表的一篇Meta分析显示与普通球囊扩张术相比，切割球囊得到类似的再狭窄率和MACE事件，且心梗和穿孔率更高。而近期Vaquerizo等将切割球囊与旋磨术进行对照，发现中短期预后无明显统计学差异，应用切割球囊在钙化病变中进行预扩张可使支架充分膨胀，是PCI术中处理钙化病变的重要辅助方法。2. 2 准分子激光冠脉斑块消融术上个世纪90年代，就有人尝试应用激光来攻克介入治疗的难题如再狭窄等。但是如何选择合适波长的激光，既能消融病变又不对正常血管进行损害并不容易。所以尽管早期应用激光治疗冠状动脉狭窄其近期效果尚可，但由于可能发生的并发症和难以确定远期预后，以及药物涂层支架的出现，激光治疗淡出人们的视野。准分子激光术的出现，再次使人们对激光这一技术充满了信心，通过冷激光源，激光以脉冲方式作用于组织，每次一脉冲的作用时间仅为135纳秒（一百亿分之一秒），穿透深度仅为50μm，通过光化学作用破坏分子键，光热学作用产生热能，光机械作用产生动能，最后将消融的斑块裂解为水，气及微小颗粒，化解钙化病变和支架内狭窄的坚固纤维组织。准激光技术成功率较高（93.4％），并发症低。我团队于年内完成3例准分子激光冠脉斑块消融术处理中度钙化病变，手术顺利、成功，随访至今未出现心血管事件。准分子激光术是一项创新技术，其发展可能给CAC患者带来福音。2.3 冠状动脉旋磨术（Rotational Atherectomy，RA）切割球囊不能移除冠脉钙化斑块，而高速转动的带有钻石颗粒的旋磨头可以祛除钙化的动脉硬化斑块，其旋转速度最高可达200000 rpm,可将坚硬组织研磨成极微小的颗粒 ( 10mm)[25]。2013年发表的随机对照研究（ROTAXUS研究），将患者随机分为RA+DES组（120例）及常规PCI组（120例），结果显示尽管旋磨增加介入手术的成功率，却未能减少晚期管腔丢失，更未能在MACE等硬终点上获益[26]。2014年，英国的一项纳入221669例行PCI患者注册研究显示行RA术的患者中死亡率更高，经过分析发现，旋磨的患者具有以下显著特点：年龄更大、更多的合并糖尿病、高血压和外周血管疾病等，这表明并非旋磨而是患者高危的本质影响着预后，旋磨术依然是一种安全而有效的辅助手段[27]。另一项研究更是纳入了≥80岁的左主干患者共42例，发现手术成功率为92.3％，且并发症、MACE事件无明显增加，证实RA仍是一种安全、有效、可提高手术成功率的辅助方法[28]。做好旋磨的关键是规范操作：旋磨头的选择从较小的磨头开始，逐渐增大（不大于参考血管直径的70％为宜），缓慢推进旋磨导管，避免转速下降明显；旋磨时应采取边进边退的手法；每次旋磨时间不宜过长，时刻警惕并发症的发生。冠状动脉旋磨术的设备和器材冠状动脉旋磨术的设备和器械包括：操纵控制台（主机）、推进器、脚踏控制板、高压气体罐、旋磨导管、旋磨导丝。（见图1）图1-旋磨的设备和器械二、冠状动脉旋磨的适应症和禁忌症1.适应症主要适应症如下：①严重钙化病变在血管内膜呈环形表浅严重钙化、导引钢丝已通过病变，在支架置入前预扩张球囊不能对狭窄病变作充分扩张；②支架之前的斑块消融对某些非环状偏心严重钙化病变行DES置入术时，为了使支架均匀贴壁；③严重狭窄病变或CTO病变导丝通过严重狭窄或CTO病变，但球囊导管不能通过病变。还有一些病变并非旋磨的适应症，但临床上也旋磨术处理，如：支架内再狭窄、原支架未充分膨胀导致支架内再狭窄旋磨支架、长的弥漫性纤维病