就业保险育婴留职停薪津贴申请书及给付收据.docVIP

就業保險育嬰留職停薪津貼申請書及給付收據 申請日期 年　　　月　　　日（填表前請詳閱背面說明） 被 保 險 人 姓　 　名 出 生 日 期 民國　　年　　月　　日 性別 □1.男　　□2.女 身 分 證 統 一 編 號 郵遞區號：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話：（ ） 行動電話： 通訊地址：　　　　縣市　　 鄉鎮市區 　　　　 村里鄰 　　　路街　　段　　巷　　弄　　號　　樓之　　室 育嬰留職停薪 期 間 ※請務必填寫 自　 　 年　 　 月　 　 日起 至　 　 年　 　 月 　　 日止 (如有塗改，請加蓋投保單位印章) ※注意事項： 申請人如「提前復職」或與投保單位「終止僱傭關係離職退保」，應通知本局停發。 育嬰留職停薪津貼最長發給6個月， 申 請 金 額 每月　　　　　　　　　元 (如無法核算，可不必填寫) 配 偶 是 否 同 時 請 領 育 嬰 留 職 停 薪 津 貼 □是　□否