14-血栓性冠脉病变的处理策略.pptVIP

经 验 与 教 训 粗大、近端合并不稳定斑块的冠脉病变在PCI操作时容易发生无复流，不仅仅是急诊PCI时 发生率：急诊，6~8%；择期，2~5% 机理： 微循环痉挛 微循环栓塞 微血管结构破坏 微循环再灌注损伤 ——警惕ACS的无复流现象 经 验 与 教 训 急诊PCI时，导丝或球囊扩张，血流恢复2~3级后，如果血栓负荷较重，可暂时不支架植入，待强化抗栓后，择期CAG决定是否PCI更妥 急诊PCI时，如果血栓负荷较重，尽量先行血栓抽吸，如果基础狭窄不重，尽量直接支架植入 ACS的急诊或择期PCI时，尽量减少球囊预扩张及后扩张的次数，尽量减少对内皮功能的损害 ACS的急诊或择期PCI前，强调充分强化抗栓的重要性（提前2b/3a应用、双倍波立维、血小板聚集率的检测） ——警惕ACS的无复流现象 经 验 与 教 训 抗血小板治疗 血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂 冠脉内注射解除痉挛 硝酸酯：硝酸甘油、硝普钠 钙拮抗剂：异搏定、合心爽 血管扩张剂：腺苷 其他： 补液、升压，维持冠脉灌注压 生理盐水、动脉血冲洗 IABP应用、抽吸导管、远端保护装置 药物 器械 ——警惕ACS的无复流现象 有关STEMI病人的再灌注治疗仍有许多问题没有答案或明确结论。 现实告诉我们，我们根据经验所做的许多推测和结果往往是错误的。 我们需要更多的试验来探讨这些问题。 谢 谢！ * * May be useful in STEMI patients with short ischemic times and large clot burdens 入院心电图 入院心电图 入院治疗 阿司匹林 300mg 氯吡格雷 600mg 欣维宁 15ml iv 急诊冠脉造影 急诊冠脉造影 PCI过程 GC：TR4.0，GW：Runthrough，植入临时起搏器 2.5×15mm球囊扩张，并应用抽吸导管抽吸。 后出现血压、心率下降，给予IABP支持，补液、升压，重复造影，可见大量悬浮血栓及慢血流，于病变远段植入4.0×28mm EXCEL （14atm），出现无复流 PCI过程 再于病变近段植入4.0×18mm EXCEL（16~18atm），仍然无复流 PCI过程 冠脉内欣维宁12ml 注入， 抽吸导管反复抽吸3次， 最后造影结果 病情变化与治疗 术后心电图ST段无明显回落 第3天ST段逐渐回落，血压、心率稳定，拔除IABP及临时起搏器 术后第2天将波立维加量至150mg,qd，欣维宁持续静点至第3日，克赛每日2次皮下注射 第10天重复冠脉造影示病变处支架内仍可见血栓影。 第10天重复造影结果 治疗建议 建议波立维150mg,qd×1月 联合阿司匹林至少服用12个月； 3~6月后复查冠脉造影 4月后重复造影结果 病 例 2 患者 男，56岁 因“突发胸痛10小时”入院 有高血压、高血脂及长期大量吸烟史，否认早发冠心病家族史 入院检查：HR：75次/分，BP：100/60mmHg，心律齐，双肺呼吸音粗，未及明显湿罗音 入院诊断：急性下后壁右室心肌梗死 入院心电图 入院心电图 急诊CAG 急诊CAG 急诊PCI Balloon：Nimbus 2.5×15mm (8atm) Export 抽吸导管 GC：6F TR 4.0 GW：Runthrough 考虑血栓负荷重，暂不置入支架，返回CCU继续抗凝、抗血小板处理 9日后复查CAG 9 days later 病 例 3 患者 男，79岁，因“突发胸痛6小时伴晕厥1次”入院。 吸烟史60年，否认高血压、糖尿病及早发冠心病家族史。 入院检查：HR：70次/分，BP：90/70mmHg，心律齐，双肺呼吸音粗，未及明显湿罗音。 入院诊断：急性下后壁右室心肌梗死 急诊CAG 急诊PCI Final result 血栓性冠脉病变的处理策略 常规治疗 血小板GPⅡb/ Ⅲa受体拮抗剂 血栓抽吸导管的应用 规范化、个体化抗栓治疗 常规治疗 强化抗栓（抗血小板、抗凝）治疗 强化抗炎钝化斑块治疗（他汀类药物应用） 对发病时间窗内的急性ST抬高心肌梗死进行再灌注治疗（溶栓治疗、直接PCI治疗或急诊CABG） 对于药物保守治疗欠佳或血流动力学、心电学不稳定的非ST抬高急性冠脉综合征进行早期侵入性诊治等 血栓性冠脉病变的处理策略 常规治疗 血小板GPⅡb/ Ⅲa受体拮抗剂 血栓抽吸导管的应用 规范化、个体化抗栓治疗 AMI患者于急救车或基层医院诊断并给予 ASA + 600 mg 氯吡格雷 +静脉肝素 Angiogram 替罗非班* 安慰剂 转运 PCI center Angiogram Tirofiban provisional Tirofiban cont’d ON-TIME -2 N=984