拟设置社会福利机构基本情况.doc

社会福利机构筹办申请表 暂定名称 申请日期 中华人民共和国民政部印制 拟设置社会福利机构的基本情况 照 片 暂定名称 临时负责人 地址 电话 邮编 机构类型 机构性质 床位数 投资总额(万元) 占地面积(平方米) 建筑面积(平方米) 使用面积(平方米) 房屋性质 服务对象 申办单位基本情况 名称 地址 性质 负责人 电话 邮政编码 申请人基本情况 姓名 性别 出生年月 政治面貌 学历 专业职称 现任职务 身份证号码 家庭地址 申办人简历 何年何月至何年何月 在何地何部门 任何职务 注：此表一式三份。申请单位、市级或区（县）级人民政府民政部门、 省级人民政府民政部门各一份留存。 附：1、申请书 2、拟办社会福利机构可行性研究报告 3、拟办社会福利机构资金来源的证明文件 4、拟办社会福利机构固定场所的证明文件 市级或县(区)级人民政府民政部门审批意见 承 办 人 意 见 签名： 年 月 日 领 导 审 批 意 见 （盖章） 签名： 年 月 日 领证人签名 设置批准书证书 （ ）字 第 号 起年月日至年月日 省级人民政府民政部门审批意见 承 办 人 意 见 签名： 年 月 日 领 导 审 批 意 见 （盖章） 签名： 年 月 日 领证人签名 设置批准书证书 （ ）字 第 号 起年月日至年月日