城乡居民和未成年人医疗保险参保申请表.docVIP

城乡居民及未成年人医疗保险参保申请表 填表日期______年_____月_____日 姓名 出生日期 户籍所在社区居 （村）委会名称 证件类型 证件号码 性别 户籍迁入年月 联系电话 手机 通讯地址 邮政编码 非本市户籍未成年人参保家长姓名 非本市户籍未成年人参保家长身份证号码 参保时间起 □从当前社保年度开始参保 □从下一社保年度开始参保（每年3月以后开始办理） 缴费方式 □个人缴费一卡通 □村居委会统一代缴 人员身份 城镇居民 □户籍5年以下老年居民 □户籍5年以上老年居民 □户籍5年以下低保居民 □户籍5年以上低保居民 □户籍5年以下残疾居民 □户籍5年以上残疾居民 □户籍5年以下非从业人员 □户籍5年以上非从业人员 □5年以下港澳台非从业人员 □5年以上港澳台非从业人员 □5年以下港澳台老年人员 □5年以下港澳台老年人员 农村居民 □农村居民 □农村低保居民 □农村残疾居民 未成年人 □本市未成年人 □港澳台未成年人 □本市残疾未成年人 □本市低保未成年人 □非本市户籍未成年人 □非本市户籍残疾未成年人 参保时段：（新生儿必填） □ 从出生之社保年度开始参保 □从参保时日之社保年度参保 说明：出生3个月内参保的新生儿，需办理医疗费用报销的，参保时段必需选择从出生之社保年度开始参保。并从出生之社保年度开始缴费。 参保人（或代办人）签名确认： 受理机关（签章）： 受理时间： 填表说明： 本表一式二份，一份参保个人留存，一份受理单位留存。 户籍迁入年月：即户籍迁入厦门的年月。户籍5年以下所有城镇参保人员必须填写，其他参保人员无需填写。 人员身份选择：截止参保当年6月30日户籍迁入厦门足5年的，人员身份即选择户籍5年以上的参保人员，否则选择户籍5年 以下参保人员。证件类型非身份证的，还需填写证件类型及出生日期。 缴费方式及一卡通委托：缴费方式由各居（村）委会确定。选择缴费一卡通方式扣费的，参保人在参保月底前前往银行办理一 卡通委托代扣事宜。 扣费：地税部门于每年6月6日至6月25日集中缴费期内扣费，参保人扣款不成功的，采用缴费一卡通扣费的参保人员可登录厦门地税网站（）、—社保业务—社保缴费及查询，自行补缴医疗保险费款，也可到地税办税服务厅办理补缴手续。新生儿在参保的次月6日至25日扣费。村（居）委会代收代缴的由村（居）委会统一向地税部门申报缴费。 错过集中参保期（每年3至5月）的可办理补参保手续，在校学生向所在学校申请参保，其他个人向所在地居（村）委会办理 参保。错过集中参保期的参保人补办参保手续的次月地税部门进行扣费，补参保人从实际缴费到账的当月起享受城乡居民医疗保险待遇。 请填写手机号（省内移动、联通、天翼），便于获取地税部门免费的欠费短信提醒。 查询：登录厦门地税网站（）、社保业务—社保缴费及查询，可查询参保登记及缴费信息。