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SARS的病理变化 一、概述 SARS-严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome, SARS）是由SARS病毒引起的急性传染病。具有起病急，传染性强，播散性广等特征，对人类健康构成巨大的威胁。 SARS的主要临床表现为发热、寒战、干咳、呼吸困难，严重的会出现呼吸衰竭和死亡。实验室检查血象正常或降低，尤其是T淋巴细胞明显降低。胸片显示肺多发团片状模糊阴影。 SARS的病理过程十分复杂，虽然早期肺部X线检查表现为斑片状阴影，颇似非典型肺炎，但是典型的SARS病例肺部炎症病变迅速蔓延，引起急性呼吸窘迫综合征，少数严重病例甚至导致死亡，因此完全不同一般的间质性肺炎。临床上，以呼吸系统损害为主要临床表现的SARS，经过病理学的深入研究，本质上是一个多器官损害的疾病，淋巴造血系统、呼吸系统、消化系统、心血管系统、泌尿生殖系统、神经系统等多器官都受到损伤，尤其是免疫系统的损伤更令人关注。本章以我院五例SARS病人尸检材料为主线，综合目前国内外文献，对SARS病理学特征进行探讨和阐述。 二、SARS的病理变化 （一）???????? 呼吸系统改变 1、肺组织改变 肺是SARS病毒最主要的靶器官。重症SARS病例，肺组织在肉眼检查时，病变已十分具有特征性。首先是肺的重量明显增加，正常一叶肺组织一般重量在325-550g之间， 而SARS病人尸检的肺重量多在800-900g左右，最重的可达1000多克。肺表面可出现融合性塌陷区和纤维素性粘连的区域，质略硬。切面均可见广泛实变，呈暗红或微红色，不同于大叶肺炎的灰色肝样变外观。有的肺内囊状扩张，呈蜂窝肺改变，有的肺尖部各游离缘含气明显，呈代偿性肺气肿。 显微镜下改变：五例SARS病理改变略有不同，但最基本的病变有三点，即弥漫性肺泡壁上皮细胞损伤引起的呼吸窘迫综合征，透明膜形成；脱屑性肺炎和肺泡及肺间质纤维化导致肺实变。 以008号尸检为例，其病程不超过2周，病变以浆液性渗出性肺炎为主。镜下见：肺泡结构基本正常或肺泡壁轻度增宽，毛细血管明显扩张，肺泡间质灶状淋巴、单核细胞浸润，少许中性粒细胞浸润。肺泡内充满淡粉色水肿液，伴少量肺透明膜形成，及灶状肺泡内出血，无明显肺泡上皮增生、脱落，及肺实变改变。 其余4例尸检病例，病程均在1月以上。镜下除可见到肺泡腔内大量泡沫状水肿液，广泛的肺透明膜形成。严重者可见广泛肺泡及间质出血。大量Ⅱ型肺泡立方形上皮增生、脱落，充填于肺泡腔中，形成脱屑性肺炎。增生脱落的肺泡上皮体积明显增大，部分细胞相互融合呈“融合性多核巨细胞”。肺泡及肺泡壁内可见梭形纤维细胞增生，甚至完全占据肺泡腔，形成肾小球样纤维团块。严重者肺泡结构消失，仅存增生脱落的肺泡上皮细胞，夹杂在纤维化的肺组织中间，形成广泛肺实变。 这就说明SARS肺部病变早期，由于弥漫性肺泡上皮细胞损伤，导致肺毛细血管床的浆液纤维素性渗出反应。表现为间质性肺水肿、微血栓和肺透明膜形成。严重时，可见大面积的肺泡内出血。随着病情的进一步发展，致使肺泡II型上皮细胞修复性增生、脱落。肺泡腔内充满异型性大细胞并可见核分裂象，还可出现泡沫状细胞及巨噬细胞。有人认为这些脱屑的大细胞是巨噬细胞而不是肺泡II型上皮细胞。我们做的上皮及巨噬细胞（CK、CD68）免疫组化染色，显示脱屑细胞是以肺泡II型上皮细胞为主，但其中也夹杂着较多量巨噬细胞，部分呈灶状分布。 病变继续发展被破坏的肺毛细血管床以及肺泡内的纤维素性渗出物，通过增生的纤维母细胞而予以机化。此外，肺泡巨噬细胞分泌促纤维化因子也导致了纤维化过程，直至广泛的肺实变。我们观察，病变早在2周内，部分区域肺泡壁内已出现胶元沉积，免疫组化III、IV胶元染色阳性。显示出肺纤维化之迅猛。 2、气管和支气管改变 肉眼见，气管粘膜暗红色，表面充血及点状出血，有黄白色物覆盖，腔内可见粉色粘稠液体或血性泡沫状液体。 显微镜改变：气管粘膜上皮均有不同程度的坏死，脱落。粘膜下 组织疏松、水肿。广泛的血管扩张、充血及灶状出血。管壁纤维素沉积，可见微血栓形成。多量淋巴、单核细胞及中性粒细胞浸润。肺内的小支气管上皮脱落，管壁破坏，其内可见淋巴、单核细胞及中性粒细胞浸润，肺纤维化时也可伴有小支气管上皮的增生、再生现象，出现核分裂象和鳞状上皮化生，但变化不一定很明显。 3、胸腔内的改变 大部分SARS病人胸腔内会有少量黄红色液体，也可为红色或血性液体。少数病人可有胸膜纤维素性粘连，甚至出现壁层心包与左肺脏及纵隔的粘连。 （二）淋巴造血系统 1、 脾脏 有文献报道SARS病人脾脏体积缩小，而我们做的6例尸检病人中4例出现脾脏体积增大的现象，大小13×9×2.5cm到15×10×3cm之间。重量189g-345g间。被膜光滑，切面暗红色。刀刮见组