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编号病残儿医学鉴定申请审批表病残儿姓名李病残儿户口所在旗县区旗区家庭住址旗区乡村申请日期年月日内蒙古自治区计划生育委员会制病残儿姓名李性别男出生年月年月父母是否近亲结婚是否父亲姓名李出生年月结婚年龄近期母子合影二寸彩照加盖母亲所在单位公章职业教师工作单位旗学校母亲姓名杨出生年月结婚年龄职业无业工作单位申请鉴定原因我儿女因患疾病或其他原因经治疗不能成为正常劳动力申请鉴定生育第二孩申请人签字父李母杨年月日单位或村居嘎查委员会的审核意见负责人签字单位盖章年月日社会和家系调查情况乡镇苏木级填写调查人签字
编号
病 残 儿 医 学 鉴 定 申 请 审 批 表
病残儿姓名： 李 * *
病残儿户口所在旗（县、区）： * *旗（区）
家庭住址：* *旗区、* *乡 * * 村
申请日期：201*年* *月* *日
内蒙古自治区计划生育委员会制
病残儿
姓 名 李 * * 性别 男 出生
年月 2005年2月 父母是否近亲结婚 是
（否）√ 父亲 姓名 李
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