寒热错杂证治与其规律性.doc

寒热错杂证治及其规律性 病证寒热判若冰炭，然而临症中常有似寒非寒、似热非热、寒热错杂之证，很难辨别分治。考《内经》《伤寒论》等经典医籍对此不乏简记，近年的中医教材也有所描述，只是专题文献尚不多见。为此，以下就本着个人的临床经历，结合探寻医典的奥秘，区述于后，以冀抛砖引玉。1 寒热相兼与表里上下 表为阳，里为阴，上为阳，下为阴；阳胜则热，阴胜则寒。辨表里上下寒热相兼，单以症候表现便可推知，可分表里寒热相兼与上下寒热相兼两类。1.1 表里寒热相兼：《伤寒论》大青龙汤证、麻杏石甘汤证，为典型表寒里热证。前者表寒偏重，后者里热偏重。麻黄连翘赤小豆汤证与《金匮》白虎加桂枝汤证、厚朴七物汤证等，同属其类：一为疸病之表寒里热（其方兼治水病），一为疟病之表寒里热（其方兼治温病），一为腹满之表寒里热（其方兼治滞下）。后世《千金》葳蕤汤、三黄石膏汤，亦表寒里热治法范畴。 表热里寒，有表热轻里寒重，可借用《伤寒论》桂枝人参汤、麻黄附子甘草汤。有表热重里寒轻，可借用柴胡剂。《金匮妇人篇》竹叶汤、沈绍九羊藿连翘方（淫羊藿、连翘、北沙参、白术、茯苓、菟丝子、枸杞、黄芩、淡竹叶、甘草）等也为其类。1.2 上下寒热相兼：经谓：“胃中寒，肠中热，则胀而且泄；胃中热，肠中寒，则疾饥，小腹痛胀”。[1]其前半节论浊气在上（寒气生浊），清气在下（热气生清），阴阳反作，上寒下热证；可用东垣升清降浊众方。后半节论阴阳造偏，上热下寒证，有仲景黄连汤诸法。《巢源》又谓：“阳并于上则上热，阴并于下则下冷。上焦有热，或喉口生疮，胸膈烦满；下焦有冷，则腹胀肠鸣，绞痛泄利。”其症所见似涉三焦，但仍为阴阳造偏，上热下寒，宜主乌梅丸。 曾治一妇人，午后面红，胸脘烦闷，咯血，咽痛，头疼，腰酸，足冷。认为阴虚及阳，虚火上浮，下寒上热，予景岳镇阴煎加丹皮、黄柏二剂，霍然而愈。 若脏腑气血寒热相兼，或上中下三焦寒热相兼，也属不同病位之寒热相兼，不兹赘述。 辨寒热表里上下病位分部，为治疗寒热错杂第一步。又因寒热为阴阳虚实所化，虚实随邪正盛衰而变，故辨治寒热错杂第二步须求寒热与虚实关系。2 寒热相夹与邪正虚实 邪气盛则实，精气夺则虚；阳虚则外寒，阴虚则内热，阳盛则外热，阴盛则内寒。寒热错杂有纯实，有纯虚，又有虚实夹杂。如前述之大青龙汤证属实，桂枝人参汤证属虚，厚朴七物汤证虚实夹杂。此三类证有寒多热少，有热多寒少，其虚实夹杂证，又有虚多实少，实多虚少。辨虚实寒热夹杂，除察现症外，尤须征其素禀，并详询其证之前因后果。再演绎如下：2.1 实证寒热相夹：其证多外因，也有内外相因。如病在一经，先伏盛火，复感风寒，寒热相抟，正邪俱实；其治寒热并用。假如此经实热，彼经寒实，或脏有寒实，腑有实热，也宜寒热兼施，不必分先后；但察其多少，以定其主次。 余诊某女，头掣痛，项挛急五日。审其素禀阳热，冒寒起病，头皮畏风，前服大剂清解不效，便干而腹无不适，苔微黄厚腻。拟为风寒初客太阳少阳，嗣及阳明厥阴，寒为热化，证属纯实，予泻青丸搜风寒、泻伏火。一剂大瘥，二剂若失。2.2 虚证寒热相夹：证多因于内。《巢源》有“劳损血气，阴阳隔断，冷热不通，上热下寒”之谓。虚寒虚热同见，病位常在二经以上，治宜双管齐下。唯肾寄水火，其阴阳俱虚，寒热俱出一辙，又宜“益火之源”、“壮水之主”。其虚热多，宜六味地黄丸合二仙汤；其虚寒多，宜肾气丸、地黄饮子。2.3 虚实寒热夹杂：见症最繁，多内外相因，如阳经感阴邪，阴经感阳邪，或饮食、劳倦、七情错杂其间，总由邪盛正衰所致。其治疗大法，“间者并行（温清兼施），甚者独行（先急后缓）”。具体约为六端：①虚寒与实热相杂夹，可清而温（所谓“诸热之而寒者取之阳”，即含阳盛宜清、阳虚宜温）；②虚热与寒实相夹，可温而清（所谓“寒之而热者取之阴”，即寓阴虚宜清、阴盛宜温）；③虚寒、寒实与实热相夹，宜先清解，后温理；④虚热、实热与寒实相夹，宜先温泄，后清补；⑤虚寒、寒实与虚热相夹，必先祛寒，后温养；⑥虚热、实热与虚寒相夹，必先清理，后温养。 如某妇，久有内寒，常呕清涎，肢冷，头痛，复以情志郁悖，乃时时烦闷欲呕，肢搐振颤。先后服香砂六君、逍遥、归脾不应。因溺微黄，大便二日未解，舌淡津润，苔薄干，脉沉细，诊为内寒久伏，气郁化火，虚寒、寒实夹实火。其动在肝，逆在胃，先投清解，予龙胆泻肝汤去生地、车前、泽泻，加青皮、大黄、生姜，二剂，得下焦黄大便，烦闷肢颤若失，继予逍遥合温胆调治数日。终以泛涎、肢冷、头痛，转用温理，予当归四逆加吴萸生姜汤，三剂悉平。 必须指出，寒热错杂之虚寒虚热究属真寒真热，与寒热真假之假寒假热治法相异。寒热错杂证治其一，遗其一，病未必痊（如《伤寒论》麻黄升麻汤证）；寒热真假证治其真，遗其假，药到病退（如白通加猪