中国医药学院附设医院作业标准书-亚洲大学附属医院.DOC

亞洲大學附屬醫院（AUH） 病歷資料複製申請單 姓 名 身分證字號 病歷號碼 出生日期 聯絡電話 性 別 □男 □女 ＊為保護病人隱私，申請病歷資料複製，請備妥相關文件＊ 一、病人本人申請：身分證正本。 二、由代理人申請：(1)病人身分證正本 (2)代理人身分證正本 (3)病人之委託同意書。 三、未成年人之資料申請： （一）法定代理人請攜：(1)身分證正本 (2)法定代理人與病人之關係證明文件(戶口名簿或病人身分證件正本)。 （二）本項如由受委託人申請，須備齊上述資料及委託同意書、及受託人身分證正本。 四、往生者資料之申請： （一）繼承權者攜 (1)身分證件正本 (2)與病人之關係證明文件(戶口名簿或病人身分證件正本) (3)病人除戶證明。 （二）本項如由代理人申請，需備齊上述資料、委託同意書及代理人身分證正本。 五、申請全本病歷或多科診斷書者，於7-14天內至一樓批價櫃檯5號窗口取件 六、住院中於病房申請，□病房取件 □一樓批價櫃檯5號窗口　　　　 開單醫師： 申請用途 □轉診 □保險 □出國 □訴訟 □參考 □申請補助 □其他________ 申請內容 收費說明 張數 申請複印範圍及日期 □急診記錄 申請複製病歷資料須繳交「病歷複製基本費」200元/10 □病理報告 □檢驗（檢查）報告 □出院病歷摘要 □手術紀錄 □門診用藥記錄 □中文病歷摘要 (Z500F) 500元/科，7-14工作天。 □檢查報告（彩色）及照片 「病歷複製基本費」200元 □診斷證明書 (Z50) 相同證明書複印，50元/張。 □單項醫療影像 (1R0001) 光碟片單項檢查200元，第二至六項檢查每增加一項增加50元，七項以上檢查為500元，超過一片光碟，每片加收100元。 □第二至六項檢查 (1R0002) □七項以上檢查 (1R0003) □醫療影像光碟片 (1R0040) □醫療影像X光膠片 (00151) 200元/張。 □電子病歷光碟片 (1R0001) 200元/片，每增加壹片加收100元。 □其他 □快捷郵件費用 (1A7501) 120元/件。 郵寄地址：□□□ □限掛郵件費用 (1A7502) 50元/件。 總 金 額 經辦人 本人僅此聲明本次申請/委託申請屬實，爾後如有不實作為而衍生之違法情事，本人願負完全法律責任，絶無異議，另同意留存身分證明文件影本為憑。 此致 亞洲大學附屬醫院 □ 本人親自取件 領取人： (簽章) 領取日期：________年________月________日 民國年月日病歷管理委員會審核通過 21.5×28cm 105.08 A09-07 1