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广东省排污许可证申请表 一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定） 名称(公章) 深圳市×××××公司 组织机构代码 * * * * * * * * -* (□□) 排污申报登记代码 * * * * * * * * -* 中心位置经度 2 1 3 °4 7 ′3 1 ″ 中心位置纬度 1 2 °4 3 ′5 6 ″ 通信地址 深圳 市 ×× 县(市、区)沙井 镇(街道、乡) ×× 路 ×× 号 联系电话 ××××××× 邮政编码 ××××× 法定代表人 王五 环保联系人 陆六 行业类别 电镀 排污种类 1、废水√； 2、废气√； 3、噪声 项目类型 1、新建项目√； 2、现有项目□； 3、改扩建、技改项目□ 主要生产工艺 镀铜、镀镍、镀锡、镀金（单面板、双面板、多层板） 废水处理工艺 处理能力 （吨/日） 200 废气处理工艺 处理能力（标立方米/小时） 其他 二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定） 排污口名称 废水总排口 排污口编号 排放去向（受纳水体名称） 沙井污水处理厂 废水排放执行标准 GB21900-2008表3标准 进污水厂标准 及GB21900-2008表3标准（总铜） 主要污染物名称 总镍 PH CODcr 总铜 氨氮 总氰化物 总磷 排放浓度限值(mg/L) 0.1 6-9 90 0.3 10 0.3 0.5 废水排放量限值(吨/日) 952 有效期限内各年度污染物排放量限值 （吨/年） 污染物名称 年 年 年 年 年 备 注：废水排污口合计有 2 个，超过3个排污口另附页填报。 三、大气污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定） 排污口名称 排污口编号 总排口 废气排放执行标准 GB21900-2008表5标准 主要污染物名称 氮氧化物 氟化物 氰化物 硫酸雾 铬酸雾 氯化氢 排放浓度限值(mg/m3) 200 7.0 0.5 30.0 0.05 30.0 年废气排放量限值 (万标立方米/年) 有效期限内各年度污染物排放量限值 （吨/年） 污染物名称 二氧化硫 氮氧化物 颗粒物 年 年 年 年 年 备 注：废气排污口合计有 1 个，超过3个排污口另附页填报。  四、申请单位申明： 本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。 申请单位（盖章） 年 月 日 五、发证单位审批意见（环保部门填报） 主 办 部 门 意 见 许可证编号 □□□□□□－□□□□－□□□□□□ 许可证 有效期限 年 月 至 年 月 经办人签名： 主办部门（盖章） 年 月 日 发 证 机 关 意 见 发证机关（盖章） 年 月 日 — 1 —