一般知情同意书 - 宿松县中医院.DOC

一般知情同意书 患者姓名 年龄 性别 科 室 病室 床号 住院号 入院日期 入院诊断 1、因疾病诊治需要，我必须于 年 月 日行 诊疗操作，实行该项操作的必要性已由 医师向我说明。 2、经 医师介绍，我已充分了解实行该项操作有可能出现如下危险并表示理解，在理解的基础上，因疾病诊治需要我同意进行该项操作。 （1） （2） （3） （4） 患者/法定监护人/委托代理人签名： 日期 获得授权的医务人员签名： 日期： 患者授权委托书 委托人（本人）姓名 性别 年龄 身份证号码 邮政编码 详细地址 联系电话 受委托人姓名 性别 年龄 有效证件号 详细地址 联系电话 与委托人关系 本人于 年 月 日因“ ”（主诉）住入 医院 科 床，住院号 。 现委托 在我本次住院期间为配合医院实施保护性医疗措施时，作为本人的全权代理人（包括知情、选择权等），并可签署有关检查治疗方面的同意书。包括但不限于下列内容： 1、了解本人病情，对本人检查治疗方案作出选择： 2、病情出现变化需要抢救时； 3、使用自费药物或使用贵重药物时； 4、使用高价值消耗医用材料和贵重医疗仪器时； 5、需要采用对身体有伤害的特殊检查、操作时； 6、需要输注血液及血液制品时； 7、需要手术治疗，制定、决定手术方案时； 8、抢救或手术过程中发生意外情况要改变预定手术和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时； 9、需要接受同体或同种异体器官移植时； 10、需要植入人工器官、其他医用生物材料时； 11、手术治疗和诊治需要的其他情况。 委托人签署同意书所产生的后果，由本人承担，并豁免医务人员和医疗机构对此的任何责任。 委托人签名：（手印） 年 月 日 时 分 受委托人签名：（手印） 年 月 日 时 分 拒绝医学治疗同意书（成年人） 兹证明本人已经年满18周岁或委托代理人经授权，拒绝接受 医院 科的 （指明操作/治疗名称）。本人理解此拒绝与医务人员的意见相悖。本人已经被告知拒绝此操作/治疗的危险、后果，以及对本人健康甚至生命的危害，包括但不了限于： 1、对本人的生命构成严重威胁，有可能迅速导致本人的死亡； 2、将使本人的原有疾病的治疗中断，病情有可能会出现反复甚至有可能加重或进行性加重，将会使以后的治疗变得更加困难甚至无法治愈； 3、有可能会导致本人出现各种感染、伤口延迟愈合、疼痛加重； 4、有可能会导致本人某个或多个器官功能下降、部分或全部丧失（如大脑、视觉、听觉、嗅觉、味觉、牙齿、脊柱、四肢的全部或部分、皮肤、腺体、生殖系统、内脏的各种功能等）； 5、可能会导致本人外貌的变化，且这种变化是无法预料的； 6、将会使原来的各项治疗花费变成浪费； 7、本人已经获得充足时间就自已的状况以及拒绝此操作治疗的决定提出问题，医务人员已经向本人解释了此操作治疗在医学上的依据和必要性。 本人自愿承担拒绝此操作/治疗的风险和后果。在此，免除此医疗及其医务人员因本人拒绝此操作/治疗而产生的不良后果的一切责任。 患者/法定监护人/委托代理人签名： 年 月 日 时 分 主治医生或获得授权的医务人员签名： 年 月 日 时 分 见证人： 本人见证了1、该患者方自愿签署同意书。 2、医院已向患方送达此拒绝治疗通知书，但患者拒不签字。 见证人签名、联系方式： 年 月 日 时 分 住院病人外出请假申请单 姓名 科室 病区 床号 住院号 本人因 事，特申请外出，外出时间 ，外出去向 ，联系电话： ，预计回院时间： 年 月 日 时 分。 本人明白住院期间，宜安心治疗，原则上不得任意离院外出。本人理解此申请与医务人员的意见相悖。本人已经被告知本人病情，以及此外出对本人健康甚至生命的危害