石家庄区城镇职工基本医疗保险特殊病病种认定表.docVIP

石家庄市市区城镇职工基本医疗保险特殊病病种认定表 用人单位（章）：河北兴冀人才资源开发有限公司 姓名 性别 出生 年月 详 细 住 址 区 街（路） 号 小区（宿舍） 栋 单元 号 住宅电话 医保IC卡号 联系人 姓 名 与申请 人关系 电话 本人申请就诊 医疗机构名称 医疗机构 医保编码 H 病 情 概 要 首次 发病 情况 手术 情况 手术时间 手术医院 手术名称 现有 症状 体征 诊 断 医疗 机构 名称 诊治医 生签名 医疗机构诊断及意见： （ 医保科章） 年 月 日 专 业 鉴 定 小 组 意 见 签名： 年 月 日 市医保中心认定情况 审核意见： 经办人 (签名)： 认定病种 需门诊放化疗的恶性肿瘤（白血病、脑瘤） （ ） 需门诊透析的慢性肾功能不全 （ ） 需门诊抗排异治疗的器官移植术后