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* * 4，PEEP的其他设定方法 * P-V关系曲线指导PEEP设定 * 低位拐点法 目测法或双向直线回归法测定低位转折点压力(Pinf)： PEEP 设定在LIP以上可增加肺泡回复，增加呼气末肺容积 PEEP=(Pinf+2cmH2O) Jonson B ， Am J Respir Crit Care Med 1999 * 顺应性法 依据床边测定的肺顺应性来设定PEEP； 肺顺应性的变化能更好地反映复张后肺通气区域与非通气区域的变化[15]； 由此提出以保持最佳肺顺应性为导向的PEEP设定方法； [15] Gattinoni L,et al. Am J Respir Crit Care Med,2001. * 肺牵张指数法 容控通气：P-V曲线吸气支，用曲线回归法算得肺牵张指数( b值) ； 肺张指数可以反映随着PEEP增加，肺泡是不断复张还是过度膨胀； b1 肺泡不断复张，肺顺应性增加 b1 肺泡过度膨胀，肺顺应性下降 b=1 肺泡处于开放状态，没有剪切力损伤和过度牵张 Grasso S,et al.Crit Care Med,2004. * P-V关系曲线指导PEEP设定的局限性 1，P-V曲线低位拐点（ Pinf ）为肺泡复张起始点[1] ，并非代表所有肺泡复张[2]。部分患者肺P-V曲线无低位转折点[3] 2，需患者充分镇静，排除胸壁顺应性影响 3，计算繁琐，需要专门设备。确定Pinf与操作人员判断、测量技术有关[3] 4，费时 5，无循证依据 [1] Ranieri VM, et al. Am Rev Respir Dise 1991 [2] Crotti S, et al. Am J Respir Crit Care Med 2001 [3] Mehta S , et al. Crit Care Med 2003 * 目测斜率 目测低位拐点 * 指南推荐 推荐意见9：应使用能防止ARDS病人肺泡塌陷的最低PEEP值，有条件情况下，应根据静态P-V曲线低位转折点压力+2cmHo2来确定PEEP.（B级） 中华医学会重症医学分会，ALI/ARDS诊断和治疗指南（2006） * 2006年Villar等研究表明： FiO2-PEEP递增法组住院病死率为 55.5％； Pinf组病死率明显降低到34.0％(P0.05)； 提示以低位转折点法选择PEEP可能是最为恰当的； Villar J,et al.Crit Care Med,2006. * 质 疑 在该研究中潮气量的使用(ml/理想公斤体重)： FiO2-PEEP组：9~11 ml/Kg； Pinf组： 5~8 ml/Kg Pinf组所使用的小潮气量通气本身可改善死亡率； 样本量小（最后仅纳入95例），仅两个中心； * CT导向法 CT扫描反映塌陷肺泡复张 最为可靠方法--金标准 局限 繁琐，缺乏可操作性； 仅用于实验和临床研究 Vieira SR,et al.Am J Respir Crit Care Med,1998. * 最佳氧合法 以保持最佳氧合为导向的PEEP选择方法： 方法： 1，充分肺复张，氧合指数400mmHg 2，PEEP设置到较高水平，每3-5min将PEEP降低2cmH2o，直到氧合指数的降低5% 3，重新肺复张，滴定之PEEP+2=最佳PEEP * 局限性 反复查血气，不具有临床可操作性 * 五，PEEP/FiO2 递增法的优势 * 1，操作简单易行 操作前提—肺保护性通气策略 1.低潮气量— 6ml/kg 2.适当的氧合目标—Pao2(55-80mmHg) 或 spo2(88-95%) 3. 平台压限制≤30cm H2O PEEP从5cmH2O开始 * 2，平衡PEEP与FIO2的利弊 提高FIO2可增加氧合，但过高FIO2可造成肺泡塌陷和氧中毒 PEEP可避免肺泡塌陷，但高PEEP会带来肺部过度膨胀和循环功能影响 * 3，符合多数病人的需求 ARDS Network研究中PEEP 8-14 cmH2O, FiO2 40% -80 % 与传统5-15 cmH2O指标接近 78%的病人使用PEEP≦10 cmH2O，仅有3%病人使用PEEP≧15cmH2O [2] 与P-V曲线研究结果接近[3] 16个研究(197位病人) Pinf 平均值约 10.8±4.7 cmH2O 其中超过 50%病人 Pinf ≦10 cmH2O 84%病人Pinf ≦15 cmH2O [1] ARDS Network,NEMJ,2000. [2] Thompson BT , Chest, 2001; [3] Kallet RH, Respir C