门诊医疗赔偿申请表-LibertyInternationalInsuranceLimited.PDF

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2017-08-06 发布于天津
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门诊医疗赔偿申请表-LibertyInternationalInsuranceLimited

13/F, Berkshire House 25 Westlands Road, Quarry Bay, Hong Kong Tel: (852) 2892 3888 Fax: (852) 2572 8071 .hk Outpatient Medical Claim Form 門門診診醫醫療療賠賠償償申申請請表表門門診診醫醫療療賠賠償償申申請請表表 TO BE COMPLETED BY EMPLOYEE (本欄由僱員填寫本欄由僱員填寫) 本欄由僱員填寫本欄由僱員填寫 Policy No. 保單編號 Name of Policyholder 保單持有人名稱 Certificate No. 會員編號 Name of Employee 僱員姓名 Relationship to employee 與僱員之關係 Name of Patient (if other than employee) 病者姓名(如非僱員本人) Spouse Child 配偶子女 Date of Consultation General Consultation Specialist Laboratory Testing Chinese Herbalist Physiotherapy Medicine Others 診症日期普通門診 Consultation X-ray Bonesetter Chiropractic 藥物其他專科門診化驗及 X 光中醫及跌打 Treatment 物理治療及脊椎治療 1. $ $ $ $ $ $ $ 2. $