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乳腺癌病例观察
卫生部合理用药肿瘤治疗随访登记病例观察表城市:医院:医生姓名:联系电话:E-mail:卫生部肿瘤合理用药登记项目组全国肿瘤登记中心北京康盟慈善基金会2013年6月乳腺肿瘤病例观察表患者姓名性别身份证号码住院号家庭电话职业工作单位户口地址区(县)街道(乡)居住地址区(县)街道(乡)诊断(部位)病理学类型(如是继发肿瘤请尽可能注明原发部位)病理号确诊时期别TNM0-Ⅰ期Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅳ期无法判定首次诊断日期年月日报告单位报告医师报告日期年月日乳腺肿瘤病例观察表了解患者对化疗的认识等情况化疗中患者的钦食按照医生的嘱咐根据别人的经验跟以前一样有专业的营养食谱其他请注明化疗中患者忌口吗?忌口不忌口化疗中患者所遇到的副作用恶心、呕吐腹泻或便秘脱发感染血白细胞减速少皮肤或视力改变体温超过摄氏38度,或寒战注射点附近疼痛没有副作用其他请注明你所采用的化疗方案辅助性化疗术后辅助性化疗新辅助化疗联合化疗其他请注明你采用的化疗药物CMFCAFCEF蒽环类、紫杉醇多种药物的联合应用卡培他滨(希罗达)其他请注明患者对化疗药物敏感不敏感患者化疗的疗程三周一个疗程,共六个疗程两周一个疗程,共六个疗程其他请注明你在什么时候化疗手术前化疗手术后化疗其他请注明患者化疗的费用250080008000-1000其他请注明你对此患者的化疗方案在中途有改变没有改变化疗中你如何用药只用西药与中医药结合其他请注明化疗对患者的记忆力有影响没有影响化疗中建议患者选择做一些活动不做运动只是一般性疗养其他请注明医生签字: 医院(科室)调查填写日期
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