AMI心跳骤停复苏新概念与急诊PCI.doc

AMI心跳骤停复苏的新概念和急诊PCI——心肺复苏抑或心脑复苏 Www.Yangxin.Org.Cn 中华养心网 2010-5-28 14:50:17 ??? 心脏骤停（SCA）是公共卫生和临床医学领域中最危急的情况之一，表现为心脏机械活动突然停止，患者对刺激无反应，无脉搏，无自主呼吸或濒死喘息等，如不能得到及时有效救治常致患者即刻死亡，即心脏性猝死（SCD）。 ??? 成人发生SCA最常见原因为心脏疾病，又以冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)、急性心肌梗死发病率占首位。而心源性猝死是急性心肌梗死最为严重的并发症，最多见于起病后的 24 小时内。其病理基础为冠状动脉内不稳定粥样斑块破溃 ,继而出血和管腔内血栓形成导致管腔闭塞，心肌坏死，心肌细胞电兴奋性不稳定而出现致命性心律失常，其中，除少数有心搏停止或电分离外，大多数为心室纤颤。心室扑动与颤动是最严重的恶性心律失常。发生室扑与室颤时，心脏失去排血功能，患者有晕厥及Adams-Stokes二氏综合征表现。 针对心脏、呼吸骤停所采取的抢救措施称为心肺复苏（CPR）。包括通过胸部按压建立暂时的人工循环，通过电除颤转复VF，促进心脏恢复自主搏动；采用人工呼吸纠正缺氧，并恢复自主呼吸。 ??? 心肺复苏 (CPR)自 1960年提出以来 ,经过近五十年的发展 ,已经成为挽救心搏骤停患者生命最常用、 最基本的生命支持技术 ,但是较低的成功率和因缺血、缺氧并发症导致的预后不良仍然令人失望。如何显著提高CPR的成功率、 有效降低因循环中断导致的重要脏器缺血、 缺氧并发症 ,一直是临床急诊研究的重点能否对发生猝死的患者进行有效的救治 ,是心脏疾病治疗以及抢救成功、 降低死亡的关键所在。在此过程中 ,迅速建立有效循环、 遏制心律失常、 建立人工呼吸通道、 防止复苏后并发症等采取多种的措施是否得当及时 ,将直接决定治疗效果以及预后。 ??? 急救过程中强调“生存链”。 ??? “生存链”由4个早期构成,即: (1)早期通路； (2)早期CPR ；(3)早期除颤； (4)早期高级生命支持。 ??? 早期除颤：当AMI患者出现室颤时首选非同步电除颤。除颤的时机，力争及早的除颤是成功复苏的最关键措施，甚至“盲目除颤” ,反复除颤。每延迟除颤 1 min, 复苏成功率下降 7％ ～10％。除颤的能量，双向波电击除颤，首次除颤采用能量为 200～300 J，电除颤后立即进行胸外心脏按压，建立有效循环。改善除颤效果的药物，首选静脉注射胺碘酮 300mg,若室颤波细,可静脉注射肾上腺素 1～3 mg,有可能增加除颤成功率。 在没有除颤设备的情况下 ,若室扑与室颤的发生被亲眼目睹或其发生在 1 min之内，应立即用手叩击心前区，实施心肺复苏术、使用药物除颤，同时争取时间及早除颤治疗。 ??? 合理应用复苏药物。当室颤反复发作时，可给予胺碘酮300mg或5mg/kg静脉给药，随即电除颤。同时维持酸碱平衡及电解质平衡，保证血清K+4.0mEd/L，Mg2+ 2.0mEd/L以上对于纠正室颤也很重要。目前不推荐对所有AMI患者预防性应用利多卡因，由于AMI早期室颤与交感兴奋有关，在没有低血压或房室传导阻滞等禁忌症情况下静脉应用?受体阻滞剂，之后改为口服可减少室颤的发生率。 ?一、心肺与心脑复苏　 对于心脏骤停的患者，采用心肺复苏(CPR)恢复其心跳和呼吸的理念已经深入人心。但如今这一理念正在受到挑战：2009年1月13日出版的《美国心脏病学院杂志》发表亚利桑那大学心脏中心主任Gordon A. Ewy等的文章，提出了心脑复苏（CCR）的新概念，标志着心脑复苏概念走上前台，是心脏骤停救治的一次观念变革。 CCR主要包括三个方面：1. 旁观者不间断胸外按压；2. 新的急救医疗模式（EMS）；3. 复苏积极救治措施。心脑复苏可以大幅度改善存活率，尤其是有现场目击者和EMS人员到达现场时可电击复律的患者。 ??1.心肺复苏中存在的问题和研究现状 复苏时间不足是一个很常见的问题，因为EMS人员需要关注很多方面的内容，包括检查脉搏、建立静脉通路、开通气道以及其他很多事情，心脏按压经常因这些事情而被打断，导致有效心脏按压时间仅有一半，甚至不足一半，这影响了患者的生存率。 1.1.按压中断?迄今尚无足够的人体研究来确立胸部按压的最佳频率。动物实验和人体研究提示，按压频率大于80次/分能获得理想的前向血流量。因此在制定指南时，专家建议将按压频率定为100次/分。? 　　值得注意的是，按压频率是指按压速度而非每分钟实际按压次数。一项院外心脏停搏的研究显示，虽然急救者的按压频率间或可达100～121次/分，但由于频繁中断，平均每分钟实际按压次数为64次。按压次数由按压频率及因开放气道、人工通气和分析心律等导致按压中断的时间共同决定。两项