双侧下肢静脉曲张临床路径.docx

双侧静脉曲张临床路径（2015年版）一、下肢静脉曲张临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为双下肢静脉曲张（ICD-10：I83）行手术治疗(ICD-9-CM-3：38.59)（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.明显的临床症状：肢体沉重感、乏力、胀痛、瘙痒等。2.典型体征：静脉迂曲扩张、色素沉着、血栓性浅静脉炎、皮肤硬化、溃疡等。3.排除下肢深静脉功能不全及下肢深静脉血栓病史。4.血管彩色多普勒超声检查或下肢静脉造影检查明确。（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.手术：大隐静脉或小隐静脉高位结扎+抽剥/腔内激光烧灼术。2.手术方式：根据小腿静脉曲张的范围和程度以及患者意愿选择曲张静脉切除/环形缝扎/透光刨吸/电凝/激光闭锁等不同手术方式。（四）标准住院日为7-10天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10:I83下肢静脉曲张疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备2-3天。1.必须检查的项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心电图、下肢静脉彩超。2.根据患者病情选择：下肢静脉造影、超声心动图和肺功能检查。（七）选择用药。抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择，可选用革兰氏阳性菌敏感的抗菌药物，预防性用药时间为1-2 天。（八）手术日为入院第3-5天。1.麻醉方式：硬膜外麻醉、硬膜外蛛网膜下腔联合阻滞麻醉或腰麻。2.术中用药：麻醉常规用药、术后镇痛用药。3.输血：视术中情况而定。（九）术后住院恢复5-7天。1.必须复查的检查项目：根据患者具体情况而定。2.术后用药：抗菌药物按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，可选用革兰氏阳性菌敏感的抗菌药物，用药时间1-2天。（十）出院标准。1.患者体温正常，伤口无感染迹象，能正常下床活动。2.没有需要住院处理的并发症。（十一）变异及原因分析。1.严重基础疾病可能对手术造成影响者，术前准备时间会延长。2.术后出现伤口感染、下肢深静脉血栓形成等并发症时，住院恢复时间相应延长。二、双侧下肢静脉曲张临床路径表适用对象：第一诊断为双下肢静脉曲张（ICD-10：183）行手术治疗（ICD-9-CM-3：38.59）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：8-11天时间住院第1天住院第2-3天主要诊疗工作询问病史与体格检查病历书写上级医师查房及术前评估初步确定手术日期上级医师查房完成术前准备与评估完成术前小结、上级医师查房记录等根据体检及辅助检查结果讨论制定手术方案完成必要的相关科室会诊向患者及家属交待围手术期注意事项签署手术知情同意书（含标本处置）、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或授权委托书重点医嘱长期医嘱：外科护理常规二级护理陪客普食临时医嘱：血常规尿液分析大便常规+OB凝血功能生化I免疫九项双下肢血管彩超154018137538145202长期医嘱：外科护理常规二级护理陪客普食 0.9%NS 500ml IVgtt Qd◎0.9%NS 100ml+头孢唑林1.0 IVgtt Bid◎0.9%NS 100ml+头孢替安1.0 IVgtt BID◎0.9%NS 100ml+美洛西林4.0 IVgtt BID临时医嘱明日准备于会诊麻醉下行双侧大隐静脉高位结扎、抽剥术备皮术前禁食头孢唑林1.0皮试头孢替安1.0 皮试美洛西林4.0 皮试3.092.4115.6主要护理工作介绍病房环境、设施及设备告知手术相关注意事项告知医院规章制度入院护理评估戴腕带指导卫生处置入院护理评估发放一次性塑具体检费健康咨询卫生垃圾处理费二级护理住院诊查费陪护费点连式止血带床位费消除患者的紧张情绪晨晚间护理○ 患肢破溃伤口护理大换药2次0.895.0419494657宣传教育及心理护理执行术前医嘱心理护理晨间空腹抽血（每增加试管一个加一元）床位费陪护费卫生垃圾处理费二级护理健康咨询执行术前医嘱术前相关注意事项宣教心理疏导备皮：备皮包 护理产垫 一般专项擦浴术前部位标识发放手术衣、核对腕带消除患者的恐惧心理461264.752.36.897.5病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第3-4天（手术日）住院第4-5天（术后第1天）主要诊疗工作手术完成手术记录术后病程记录上级医师