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内蒙古中蒙药材种植科技 示范基地申请表 基地名称： （公章） 品种名称： 申报单位： 申报时间： 年 月 日 内蒙古自治区科学技术厅制 编写说明 1、本申报书由申报单位组织编写，上报内蒙古自治区科学技术厅。 2、药材种植示范基地建设应基本符合《内蒙古中蒙药材种植科技示范基地管理办法》的要求，定位准确，指标明确、可考核； 3、本申请书填写应内容准确完整，A4纸双面打印，一式两份，附电子版。 4、申请中蒙药材种植示范企业，应填写详细的种植（养殖）地点，地址详细到村，如有多处种植地点，应一一详细列出。 5、企业营业执照、生产许可证及其他资质证明文件；与药材基地认证相关的其他证明材料或文件等。 一、基本信息 企业名称 注册地址 邮政编码 企业类型 中蒙药及相关 产业规模 中蒙药及相关产业占比例 主要中蒙药产品 研发经费占其销售收入比例 是否有专门的研发部门或机构 自主知识产权 情况 环境保护措施 药材基地规模和种植养殖地点 成立时间 职工人数 技术人员 比　例 法定代表人 职 务 职　称 企业负责人 职 务 职　称 质量负责人 职 务 职　称 联 系 人 电 话 传 真 E-mail 项目总投资 (万元) 申请经费 (万元) 企业生产 经营现状 以上各项内容填写空间不够，可另加附页 二、基地概述 三、药材的道地性（药用历史与文化、传统公认、品质、应用效果、特定区域、种植历史） 四、组织和管理（组织机构、管理工作、常规技术能力） 五、生产规范（基地选择与布局、基地环境质量、基地生产规模、品种鉴定、生产质量管理与关键技术控制、采收与初加工、包装与储藏运输） 六、药材的优质性（产量、商品规格、品质、质量检测报告） 七、基地的示范性（社会效益、经济效益、生态效益） 八、创新性 九、有关附件 1．企业营业执照、生产许可证及其他资质证明文件； 2．与药材基地认证相关的其他证明材料或文件等； 3.《中蒙药材种植科技示范基地发展规划》与实施方案 十、申报单位、地方主管部门意见 申报单位意见： 单位（盖章） 年 月 日 地方主管部门意见: 主管部门（盖章） 年 月 日