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关爱老人，携手筑造心的港湾 ——老年人调研问卷 编号： 第一部分 生活状态模式调查 1、您日常的生活支出主要用于：____________ A.饮食起居 B.医疗保健 C.兴趣爱好 D.旅游娱乐 E.团体活动 F.其他 2、您日常的生活支出大约为：（个人全部支出）____________ A.1000元以下 B.1000-1500元 C.1500-2000元 D.2000-3000元E.3000元以上 3、现在生活状态中，您觉得以下因素其改进的必要性是： 影响生活满意度的因素 非常必要 改进 比较需要改进 一般 基本不需要改进 完全满意 A居住条件 5 4 3 2 1 B娱乐活动 5 4 3 2 1 C健康饮食 5 4 3 2 1 D邻里沟通 5 4 3 2 1 E医疗保健 5 4 3 2 1 F团队活动 5 4 3 2 1 G接触、学习新鲜事物 5 4 3 2 1 H日常照顾 5 4 3 2 1 I旅游出行 5 4 3 2 1 J收入水平及物价水平 5 4 3 2 1 K生活孤独感 5 4 3 2 1 L其它： 5 4 3 2 1 4、您比较喜欢的业余活动包括：____________ 非常喜欢并想参与，但最终没能参与的活动为：____________ A.唱歌 B.京剧 C.跳舞 D.健身（跳操、舞剑等） E.书法绘画 F.种植G.台球 H.门球 I.乒乓球 J.高尔夫 K.牌类（桥牌） L.棋类（象棋、麻将）M.手工 N.游泳 O.马术 P.垂钓 Q.其他： 5、喜欢但没能参与活动的原因：____________ A.身体原因 B.费用过高 C.没有场地设施的提供 D.没专业人士指导 E.找不到圈子 F.家人不支持 G.其他 6、您一般参与集体活动或旅游的频次为：____________ A.每周一次 B.每月一次 C.每半年一次 D.每年一次 E.不确定 ____________ 第二部分 生活意向模式调查 全球老龄化进程加速，“城郊田园”国际化养老模式成为趋势。目前国内也在建立有别于“养老院”的新型养老模式，由专业人士为您提供服务，安排日常生活起居，保证生活质量。 1、您对新型老年社区的 关注度: ________ 希望参与度：______ A.非常 B.比较 C.一般 D.不太 E.不想 2、您对新型“城郊田园”养老社区的地点选择：________ A.近郊 B.远郊 C.外阜 D.通达性好，时间短，地点无所谓 3、距离市区中心的车程（专车）时间控制在多长时间以内：________ A.半小时左右 B.1小时内 C.1个半小时 D.2个小时 4、若城郊型养老场地处天津宝坻区，距北京天津市区约1小时车程，是否考虑： A.考虑 B.不考虑 C.视产品而定 D.不好说 5、若地处天津其他哪个区域，您更有兴趣：________ A.西青 B.津南 C.武清 D.蓟县 E.团泊 F.外埠（江苏、广西）G.无兴趣 6、下面是关于生活模式的一些说法，你是否同意这些观点？ 编号 考虑因素 不 同意 不太同意 一般 比较同意 完全同意 不知道 A 老年人应该更注重生活品质 1 2 3 4 5 0 B 多省钱留给子女未必就好，老年人自身幸福就是对子女的支持 1 2 3 4 5 0 C 支出靠自身的收入，绝对不给儿女增添压力 1 2 3 4 5 0 D 老年人更应该学习新知识，出外旅游开阔眼界 1 2 3 4 5 0 E “城郊田园”生活模式很好，但我接受不了，外地更不能去，人老了就得离家近 1 2 3 4 5 0 F 和我职业、素质相同的人都能成为朋友，其他素质的人有时我们聊不到一起 1 2 3 4 5 0 G 非常喜欢和我的老朋友们天天在一起 1 2 3 4 5 0 H 只是享受生活没意思，我更想做点什么，体现我的价值 1 2 3 4 5 0 I 我担心身体状况，看病方便很重要，有个懂医疗的人士照顾我就好了 1 2 3 4 5 0 J 政府的老年社区有保证，我会去；其他机构的老年社区我有顾虑，朋友说好的话我才会去。 1 2 3 4 5 0 K 几天不见孙子可不行，照看孙子也是必须的义务 1 2 3 4 5 0 第三部分 生活需求调查 1、您若选择新型养老社区，重要影响因素包括：