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被申请方意见： 签字： 年 月 日 工伤认定书（ 年） 号 根据《工伤保险条例》第 条第 款第 项之规定， 同志所受伤害认定为工伤。 受伤害者或直系亲属、被申请方如对本决定不服的，可在接到本决定书之日起60日内向通州市人民政府或者南通市劳动和社会保障局申请行政复议；对复议决定不服的，可以依法提起行政诉讼。 通州市劳动和社会保障局 年 月 日 工伤认定申请表 申 请 方 联系电话 受伤害者姓名 性别 联系电话 申请方与 受伤害者关系 申报日期 受伤害者 身份证号码 家庭地址 职业、工种或工作岗位 事故时间 事故地点 受伤部位 被申请方 联系电话 受伤害者经过简述： 签字： 年 月 日 申请方或受伤害者（其亲属意见）：