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合芜蚌自主创新综合试区 创新创业特别扶持计划奖评审表 姓 名 工作单位 推荐单位 省合芜蚌自主创新综合试验区 创新创业扶持计划工作办公室 印制 2010年 12 月 1 日 填 表 说 明 1、填表前，请认真阅读本说明。本表应由本人或组织如实、认真填写，并对所填写内容负责。表达要简明、严谨。表内项目本人没有的，一律置空。表格、空格填写不下，可另附页。填写内容必须打印。 2、姓名、性别、民族、出生年月：应与身份证上的内容一致。 3、学历、学位：学历指国家承认的最高学历，学位指国内外获得的最高学位。 4、参加工作时间：填至月，如1998年7月参加工作，应填写1998.7。 5、专业：指所学专业、工种。专长：指现正从事或擅长的学科、专业、工种。 6、专业技术职称：指经人事、劳动部门正式批准或授权批准的专业技术职务（称）或技术等级。 7、工作单位：指目前所在工作单位（以单位公章全称为准）。如无工作单位的，填家庭住址，如×市×县（市、区）×乡镇（街道）×村（社区）。 8、职务：指目前所担任的最高职务，按照标准名称规范填写。 9、单位类别：主要包括“企业、事业、机关、其他”。 10、单位性质：主要包括“全民、集体、个体、私营、合资、外资、其他”。 11、移动电话等联系方式和通讯地址：须如实填写。 12、主要学习、工作经历：从大学开始起填至当前工作经历情况。起止年月：填至月，如1998.7－1999.7。 13、主要社会、学术、技术组织任（兼）职情况：主要填写担任重要社会、学术、技术组织（团体）、重要学术刊物、（专家）委员会等任（兼）职，起止时间为：任职时间和免职时间，均填至年，如1998－1999。 14、创新能力和主要业绩：创新能力指本人在科技研发、产业发展、管理创新等领域及重大项目中，具有的突出的创新能力、成果和水平评价；主要业绩指本人通过创新成果所取得的经济、社会效益、人才效益。 15、主要奖项：主要包括市级及以上各类奖项。奖项名称、获奖等级、时间、排名、授予单位，与获奖证书一致。 16、主要荣誉称号：主要包括市级及以上授予的荣誉称号。 17、专利情况：填写已获批准专利的有关情况，以获专利授权通知书为准，应无权属纠纷。 18、代表性论文和著作：填写最能代表本人水平及成就的论文、著作，排名按发表或出版时间填写。重要学术会议邀请报告、研究技术报告等，也可填写，并在情况说明中注明所起的作用和主要贡献。 19、获资金资助情况：主要包括市级及以上各项资金资助。 20、主持或参加的重大科研、管理项目：项目基本情况指已完成的科研、管理项目名称，项目开始及完成时间，本人在项目中的角色（主持/骨干/参加），主要合作者。本人作用和主要贡献不超过50字。 21、附件材料：主要包括①身份证复印件；②学历、职称复印件；③重要奖项获奖证书复印件；④有代表性的成果、论文和著作（成果、论文为复印件，著作为封面及目录的复印件），并标出主要贡献的相关段落；⑤主要荣誉称号证书复印件；⑥专利授权通知书复印件；⑦获资金资助证明材料复印件；⑧与学术技术水平及业绩贡献相关的其他证明材料（包括同级税务部门出具的书面证明、开具的税收发票复印件；省、市两级主管部门出具的推广应用的效益证明）。⑨推荐人选为企业负责人的，需报送近三年企业效益、纳税情况、安全生产情况证明材料（分别以当地统计、税务、安全生产监督管理部门盖章确认为准）。 22、本人承诺：须推荐人选亲笔签名。 23、工作单位推荐理由：用语简练、表述清楚、理由充分，按照规定字数规范填写。 24、材料报送要求：评审表和附件材料应合并装订成册，报送一式三份，并报评审表的电子文档。上报材料一律采用A4纸打印生成、word文件格式，并按要求签字、盖章。各市和省级部门向省评选办推荐的候选人，需同时报送关于开展推荐评议工作的情况报告、推荐候选人情况一览表（包括人选姓名、工作单位、性别、年龄、政治面貌、职务职称、学历、学位、专业、专长、100字的主要贡献成就情况摘要）并排序。 装订成册的上报材料中可删去此《填表说明》。  一、人员基本情况 姓 名 性 别 民 族 出 生 年 月 政 治 面 貌 籍 贯 学 历 学 位 参加工 作时间 专 业 专 长 专业技 术职称 工 作 单 位 职 务 单 位 类 别 单 位 性 质 户 籍 所在地 移 动 电 话 电 子 邮 箱 身 份 证 号 通 讯 地 址 邮 编 二、主要学习、工作经历 起止年月 院