功能评估访谈观察表.doc

臺中市104學年度國教階段特殊需求學生 功能評估訪談觀察表 (此表為幫出心評或特教教師進一步進行功能性訪談，釐清問題行為之功能，可自行視情況決定是否進行問題行為分析) 學校: 學生姓名： 填寫日期： 分析者： 主要問題行為分析 (行為描述：具體描述每一個行為，包括行為的型態(如何表現)，頻率(每天、每星期或每月行為發生的次數)，長度(維持多久的時間)，和強度(行為發生時的嚴重性或破壞性) (可能維持行為問題的後果或結果（如：學生在特定情境中所得到的功能） (對於這個不適當行為是否曾有一些處遇計畫嘗試降低或減少它們的發生，而計畫的效果如何？ (若要填寫兩項以上，請自行複製此表格) 特定情境 行為 型態 頻率 維持時間 強度 實際後果 學生獲得什麼？ 學生避免什麼？ 行為持續的期間 處遇計畫 效果 行為ABC摘要表 A行為發生的情境(地點/活動/事件)或遠因 B預測因子 (造成行為的重要立即因子) 問題行為描述 (行為的表現) C行為維持的後果 (問題行為後環境的改變) 生活作息分析 簡短描述學生每日的作息活動，並指出所喜歡的活動和最可能產生行為問題的活動。喜歡的活動以「○」註記，最可能產生行為問題的活動以「Ｘ」註記。 時間 週一 週二 週三 週四 週五 週六 週日 註記 活動說明 註記 活動說明 註記 活動說明 註記 活動說明 註記 活動說明 註記 活動說明 註記 活動說明 6:00 7:00 8:00 9:00 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00 15:00 16:00 1.學生如何知道每天的活動行程? 上課老師是誰? 時間維持多久? 2.在什麼情況下，學生有機會可以選擇喜歡的活動和增強物?(包括食物、衣服、同伴、下課活動…) 3.在學校或家庭，學生的身旁通常都有多少成員(包括老師、學生和家人)? 在比較擁擠和吵雜的環境中，是否受到干擾? 4.在學校的師生比為何?家庭中是否有其他協助人員? 你認為老師和協助人員的人數或他們和學生的社會互動情形是否會影響學生的行為問題? 定義環境中會誘發行為和不會誘發行為的立即刺激因子 ※說明：請選擇一項〝最主要的問題行為〞來回答。(若要填寫兩項以上，請自行複製此表格) 環境中會誘發行為和不會誘發行為的立即刺激因子(近因) 問題行為：