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hack.init() 创客马拉松紧急医疗授权书 通过签署本授权书，本人授权 hack.init()创客马拉松指定的一位执业医师在本人的孩子出现 紧急情况时提供医疗服务。本医疗授权仅在孩子的父母或所有监护人都不在场时，并无法立 即联系上父母或所有监护人时有效。 未成年人个人信息 ： 法定全名 ：___________________________________________________________________ 家庭地址 ：____________________________________________________________________ 出生日期：______________________________ 性别 ：男性___________女性___________ 家庭医生姓名 （如果有）：__________________________________________________ 家庭医生联系方式 （如果有） ：(____)________________ 商业医疗保险提供商 （如果有） ：__________________________ 商业医保政策代码 （如果有） ：______________________ 对药物的过敏情况 ：_____________________________________________________________ 其他过敏情况 ：___________________________________________________________________ 目前正在接受治疗的所有病症与医疗方式 ： _________________________________________________________________________________ 其他与医疗和健康有关的重要信息 ： _______________________________________________________________________________ 本人声明本人是上述未成年人的法定监护人，本人在此授权 hack.init()创客马拉松指定的一 位执业医师在本人孩子出现轻微受伤或发病时进行基本急救措施。如果受到可能危及生命的 伤害或急性病症，本人授权该执业医师联系急救中心的专业救护人员，并对本人孩子进行包 括X 光扫描、麻醉、输血、药物在内的治疗，包括其他所有医疗诊断、治疗、住院等经由执 业医师、其他医疗专家或医疗机构认为合理的医疗措施。本人接受所有有关医疗支出将由本 人承担。 本人了解这一医疗授权是在出现任何本人孩子的健康情况前签署的，这一医疗授权仅会被用 于向指定执业医师提供在紧急情况下的授权以确保不会错过最佳治疗时机。本人认可指定执 业医师会根据其经验作出最佳判断，并承诺不会对该执业医师提起渎职诉讼。 _______________________________________ _________________________________________ 选手法定监护人签名 签署日期 第1 页／共1 页