大型团体申请变更表（51+合格员工）.PDF

大型團體申請 變更表 / (51+ 合格員工) 非常感謝您選擇 。請填寫所有項目，這樣我們能迅速和準確地處理您的申請。完成本表之後，請在第 節提供的位置簽名。 Empire 23 申請 變更的原因 （請只填寫一個） 1. / m 新保單 要求的生效日期 m 變更現有的給付計劃 修訂或續保的日期 （月月日日年年） （月月日日年年） 2. 團體資訊 團體名稱 團體郵寄街道地址 城市 州 郵遞區號(5+4) 郡 電話 傳真 授權的團體連絡人 團體連絡人姓氏 名字 職務 電子郵件地址 （給付管理人） 必須填寫 – 請款連絡人 請款電話 帳單郵寄街道地址 （如果與團體地址不同） 城市 州 郵遞區號(5+4) 郡 聯邦雇主識別號碼 產業類型 您的團體是否為其他公司的分支機構或子公司？ m 是 m 否 如果是 ，請提供母公司名稱 員工數目 您目前有Empire 的團體保險？ m 是 m 否 如果是 ，團保編號為？ 3. EMPLOYER 線上服務 （如果適用） m 我要在線上管理自己的團體健康計劃資訊 。請將登入資訊寄到我的電子郵件地址 。 僅供EMPIRE 使用 銷售代表姓氏 名字 代表代碼 團保編號 次級團保編號 。 次級團保編號 。 次級團保編號 。 ENR6004B 修訂版10/10 服務係由Empire HealthChoice HMO, Inc. 和/ 或Empire HealthChoice Assurance, Inc. 所提供 ，其為Blue Cross and Blue Shield Association 的被授權人、 第1 頁 獨立Blue Cross and Blue Shield 計劃的聯盟 。Blue Cross and Blue Shield 名稱及標誌為Blue Cross and Blue Shield Association 的註冊商標 。 4. 其他給付 在過去十二個月中是否曾為團體購買任何保險業者（包含Empire ）的健康保險？ （如果在十二個月內曾向不只一家保險業者購買保險 ，請將資料添加在附頁）。 m 是 m 否 如果是 ，保險業者名稱 保險類型 （例如 ：HMO 、POS 、PPO ） 保險開始日期 （月月日日年年） 保險結束日期 （月月日日年年） 5. 團體資格 免除等候期 m 保戶與受扶養人初次與後續入保 m 保戶與受扶養人初次入保 m 保戶與受扶養人初次入保以及保戶後續入保 m 不免除等候期 m 其他 （請說明）_______________________________