赵淳教授中西医结合救治严重心律失常经验唐彬1张磊2张俊麒1指导.DOC

赵淳教授中西医结合救治严重心律失常经验 唐彬1 张磊2 张俊麒1 指导：赵淳1 叶勇1 (1.云南省中医医院，云南 昆明650021；2.云南圣约翰医院，云南 昆明650260) 关键词：严重心律失常；救治；赵淳；名医经验 导师赵淳教授擅长采用中西医结合的观点、思路和方法诊断、监护和治疗多种急危重症，对严重心律失常有深入的研究。笔者师从赵淳教授后，对导师救治严重心律失常的学术见解和临床经验有一定的体会，现总结如下： 心律失常是指心律起源部位、心搏频率与节律以及激动传导等任一项异常[1]。某些心律失常如：室性心动过速、心室颤动、窦性停博、高度房室传导阻滞、心室内阻滞、心室静止等因心电的严重紊乱可致血流动力学严重恶化，从而引起重要脏器(心、脑、肾)缺血，表现为心源性休克、心绞痛、心源性脑缺氧综合征、急性肾功能不全甚至猝死，故称为严重心律失常或致命性心律失常。导师指出绝大多数致命性心律失常并发于器质性心脏病，具有高度的危险性和致死性，应及时诊断、救治。 导师救治思路和临床诊治经验是：首先及时明确诊断；立即急救顾命，尽快终止致命性心律失常，改善血流动力学状态；抓紧病因和诱因的防治，预防心律失常再发作。 1、及时确诊，辨病又辨证 本病诊断应辨病与辨证相结合，现代医学主要根据临床表现和心电图对心律失常进行诊断。自觉症状如：心悸、头昏、晕厥、气促、胸痛等；诱发因素如：情绪激动、劳累、吸烟、浓茶烈酒、运动过度、药物作用等；心脏听诊心率和（或）心律异常，心室扑动与颤动时心音消失、血压及脉搏测不到，伴有抽搐等均有重要诊断价值，依据心电图特征可立即确定诊断，明确致命性心律失常的类型。心电监测对指导救治有极为重要的意义。接诊患者时应及时西医辨病，并可简捷进行中医辨证，根据证候、神志、舌脉象等确定证型，以指导运用中医药救治，待病情好转后再进一步辨证论治。据导师的经验严重快速心律失常者多为气阴耗伤、阴虚火旺或阴阳虚衰的表现，严重缓慢性心律失常者多属阳气暴脱，心血亏虚所致，二者常合并痰浊痹阻、心脉瘀阻证。 2、急救顾命，中西医结合 导师指出致命性心律失常发作时常可危及患者生命，故应及时采取药物和（或）非药物治疗措施，尽快终止其发作，改善血流动力学状态。 2.1 药物治疗 导师强调宜中西药有机配合。应正确选用相应的抗心律失常西药，发挥其作用迅速，疗效确切的优势。（1）若发生无脉性室速/心室颤动须立即进行心肺复苏，尽早电除颤，首次单相波除颤能量为360J，双相波除颤能量为200J。经1～2次除颤无效的室速/室颤，可给胺碘酮300mg静脉注射,可重复150mg,总量﹤2g/天。（2）胺碘酮还适用于血流动力学稳定的室速，多形性室速，特别适用于伴有心功能受损的室性心律失常。负荷量150mg，10分钟静脉注射。无法取得胺碘酮时，可选用利多卡因或β受体阻滞剂（如：阿替洛尔、美托洛尔）静脉注射。（3）尖端扭转性室速须给1～2g硫酸镁用50～100ml液体稀释后静脉滴注，继而0.5～1g/h维持。（4）缓慢性心律失常至血流动力学紊乱时须予临时心脏起搏。或予阿托品1～2mg加入250～500ml液体中静脉滴注，可重复使用，最大剂量3mg。或用异丙肾上腺素1～4ug/min静脉滴注[2]。 导师指出抗心律失常西药虽然疗效肯定，但多因其副作用而影响临床使用，而中医药治疗心律失常是从患者整体出发，辨证论治，调理机体气血阴阳平衡。据辨证确定治法指导使用现代中药制剂如：益气养阴的参麦、生脉注射液；益气回阳固脱的参附注射液；活血化瘀通络的血必净注射液（红花、赤芍、川芎、丹参、当归）、丹参注射液；益气活血的注射用血塞通粉针（三七总皂苷）等静脉给药和（或）应用冠心丹参滴丸（三七、丹参、降香油）、复方丹参滴丸之一种即时舌下含化救治快速性心律失常；选用速效救心丸、麝香保心丸之一种即时舌下含化救治缓慢性心律失常能起到速效、稳效的作用，值得推广应用。还有一些口服现代中药制剂如：参松养心胶囊、步长稳心颗粒等，经国内实验及临床研究证实具有较好的抗心律失常作用。导师指出参松养心胶囊是经国内循证医学临床研究证实疗效卓越的抗心律失常中成药，具有多离子通道与非离子通道整合调节作用，治疗室性早搏优于美西律；治疗阵发性房颤与普罗帕酮相当；治疗缓慢性心律失常（SSS、房室传导阻滞）疗效确切，用药安全性高，特色优势明显。上述现代中药制剂的药理作用是通过多环节、多系统整体调节而发挥抗心律失常作用。若与抗心律失常西药联合应用，二者优势互补，能显著提高疗效，提高抢救成功率，降低病死率，并可减少抗心律失常西药的剂量和给药时间，减少西药的副作用。 2.2 非药物治疗：心脏起搏器多用于治疗缓慢心律失常；同步直流电复律适用于心房扑动、心房颤动、室性心动过速