风湿病免疫.ppt

风湿病总论   风湿病的历史 历史公元前三世纪《希波克拉底全书》 “Rheuma”意为流动 西医传入中国后“Rheumatism”译为“风湿病” 十八世纪后，尿酸的发现标志现代风湿病学开始 十九世纪后，分子生物学、免疫学、遗传学的发展开辟了风湿病学新纪元 风湿性疾病的概念 指以骨、关节及周围组织为主的疾病。病因不明、 它包括：弥漫性结缔组织病及各种病因引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、韧带的疾病。 弥漫性结缔组织病特点 属自身免疫病，曾称胶原病。 以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。 病变累及多个系统，包括肌肉、骨骼系统。 同一疾病在不同患者的临床谱和预后差异甚大。 对糖皮质激素有一定的反应。 其慢性病程和晚期累及多个器官损害造成医疗中许多难点，只有早期诊断，进行合理治疗才能使患者得到良好的预后。 风湿病的病因多种多样 感染性的 （莱姆病、淋球菌性尿道炎） 免疫性的 （SLE、RA） 代谢性的 （Gout、假性痛风） 内分泌性的 （肢端肥大症） 退化性的 （OA) 地理性的 （大骨节病，氟中毒） 遗传性的 （粘多糖病） 肿瘤性的 （骨瘤、多发性骨髓瘤） 风湿病的病变部位 局部的（如滑囊炎） 全身的 （几乎所有的CTD） 风湿病分类 功能性（FS　IAS) 器质性的（RA) 风湿病的范畴　 1983年ARA将风湿病分为10大类，200余种。 分类目的 反映对风湿性疾病的整体认识 反映对疾病概念的不断更新变动 风湿性疾病的临床特点 与感染关联 (直接、间接) 与遗传关联 病程 (５D) 异质性疾病 (诊断治疗不能千篇一律) 侵犯多器官、多系统(多学科配合) 风湿病的病理改变 风湿病诊断 主要依据： 病史 临床表现 辅助检查 医生的知识水平 医生的临床经验 风湿病诊断标准 现有诊断标准均为分类标准 分类标准敏感性及特异性均为95％ 只有分类标准的敏感性及特异性均为100%时才等于诊断标准 现有标准不适合早期诊断 风湿病治疗 病因及发病机理不完全清楚,缺乏特异性治疗措施 有些疾病可治愈,如感染性关节炎 有些疾病根本谈不上治愈 即使缓解也缺乏国际共识标准 风湿病治疗原则 早期诊断（至为关键） 强调治疗战略（病人教育、多学科配合、功能锻炼） 耐受性(５D) 个体化原则(魔术师)(CTX、PRED) 风湿病治疗 特异性治疗:如抗生素用于感染性关节炎 缓解性或改善病情治疗 对症治疗 预防治疗 风湿病药物治疗 经治疗症状缓解，不等于根治 近期有效，不等于远期有效 DMARDs可以缓解进展，但不能治愈RA 原则上终生用药,后期维持直至最后停药 非甾体抗炎药(NSAIDs) NSAIDs过去与将来 从柳树皮－COX-2选择性抑制剂 COX理论再评价 DMARDs应用原则 老药新用 早期联合应用，持续治疗 激素加入临床是20世纪临床医学最具突破意义的事件之一 1948年激素首次治疗一例28岁RA,效果可谓激动人心 随后又用于其它AD，接下来与剂量相关毒性接踵而来 半个世纪里激素比任何药物更能激起人们的争论热情 激素治疗RA的评价 不用 滥用 激素在风湿病领域的用药原则 激素是以系统损害为主的自身免疫病的基础用药 用于以关节损害为主的自身免疫病的 过渡治疗 非免疫性的风湿病不主张应用激素 糖皮质激素的使用指南 选用何种激素 合适的激素剂量 合适的激素给药方式、时间 围手术期用药 选用何种激素 短效激素(可的松):对HPA影响小,但作用弱,只适合肾上腺皮质功能不全的替代治疗 中效激素(泼尼松):适合自身免疫性疾病的治疗 长效激素(地塞米松):作用强,对HPA影响大,适合短期应用 如何口服泼尼松? 夜间或睡前口服会破坏凌晨低谷,就不会产生8时的高峰 每日三次口服会严重扰乱生理激素分泌规律,长期用药损害HPA轴 植物药 历史上曾用过 奎宁 麻黄素 洋地黄 雷公藤 青风藤 白芍总甙 风湿病治疗展望 风湿病治疗 风湿病的辅助检查 对