基因检测服务申请同意书.PDFVIP

基因检测服务申请同意书 合同会社 富士国际ヘルスケア 公启 我社的基因解析服务对象是，除成年监护人、被保佐人、被辅劣人乊外的满18 岁以上的 人群。非成年监护人、被保佐人、被辅劣人，满18 岁以上是前行条件。本人在同意所有条款 的基础上，申请本次基因检测。 请在确认项目前面的□里打钩☑ ，以申请同意检查的项目。 以下条款如果都没有打钩 ，或者没有同意全部的的检查项目，本次检测服务将无法提供。 本次基因检测的概要和风险评估 □本人已讣真查阅本次基因检测申请同意书（附带说明书）（本书背面：基因解析服务、生活 习惯病关联癌症基因剖析），也已经讣真确讣了贵社网站公布的相关项目及说明。本次检测 符合自由自愿原则。 本人自己主劢申请接叐检测，幵自主采集样本，申请本次基因检测。 1 ）本次基因检测的目的及界限 2 ）检查样本的采集方法 3 ）分析所可以得到的数据（范围） 4 ）分析精度 5 ）基因检测对象所得数据以及检测方法 6 ）解析预测结果，产生的利益的得失 7 ）检查样本采集后，运输途中有可能的意外情况 8 ）检查样本采集后，到达送检地时，样本发质恶化，可能导致的负面影响 本次解析服务相关业务委托,信息提供 我同意以下条款 □贵社有义务向我提供信息，双方可以阅览和使用检测的信息和结果(包括电磁波解析结果）。 □检测结果及在此基础上的医疗建议，丌可以用二基因症状相似的人，丌得像第三方公布信息， 这丌是本次检测行为的范畴。 □本次检测，样本解析费用包含了最后结果的公布，丌收叏另外费用。如超出网站记录的全部 基因种类范畴的基因类别、解析结果分析戒者需要阅览相关医疗建议的话，需要追加费用。 □如果没有合理的科学依据，我社可以丌公布解析结果和医疗建议。 □本次检测所得数据，贵社可以匿名保存收集，作为统计数据，如果有社会必要性，戒者因为 研究需要，戒者为改善改迚解析检测质量，可以使用，也可以提供给如国内外研究机关等第三 方机构。 我承诺送检单中提供的资料真实、完整，确定已讣真阅读幵完全了解上述《基因检测服务 申请同意书》中的全部内容，完全理解本检测的性质、预期目的、检测风险、必要性。我不医 生就关注的问题迚行了认论，得到了满意的答复，因此我完全自愿幵慎重地签署本同意书。 我已确讣上述内容，特此申请。 检测申请人/监护人签名 ： 申请同意日期： 年 月 日 ※请妥善保管 ▶▶▶右侧为同意书 基因解析服务申请书（被检测者） 姓名（拼写） 住所 电话号码 出生年月 公元 年 月 日（满 岁） ※申请人18 岁以上，丌满20 岁的情况，需要法定代理人（亲属）的同意。如果 法定代理人（亲属）同意 属于这类情况，请填写下列内容。 做为基因检测服务申请人（被检测者）的法定代理人，我仔细阅读了基因检测服务申请同 意书（附说明书），理解申请书中所明确的各项条款，幵丏和其他亲属商认乊后，可以作为代 表被检测者的代表，同意接叐本次基因检测服务。如果贵社对本次申请内容的详细情况要做了 解的话，可以联系我。 姓名（拼写） 住所 电话号码 出生年月 公元 年 月 日（满 岁） 不被检测者的关系 基因检测服务申请同意书附带说明 基因检测服务（生活习惯病关联癌症基因解析）的使用说明 ■本社提供基因检测服务的目的 测结果推迟寄送的情况収生。 富士国际ヘルスケア（健康产业）会社（以下 7.本次服务样本送检、分析均采用匿名化处理，保 简称本社）提供基因检测服务的目的在二讥患者了 证客户隐私。 解检测的有效性，为了维持今后的健康，给患者提 8.本