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Objection handling - 2013 蒙诺POA 内部学习 POA 拜访脚本反对意见处理建议  ARB 是不咳嗽的ACEI ，ARB 也有研究证实在心衰等疾病中的作用 首先，咳嗽也是ARB 的常见副作用之一，根据氯沙坦中国说明书的咳嗽发生率为3.1 ％，其他 ARB 在很多临床研究中咳嗽的发生率都大于1％。而大于1％的不良反应即为常见不良反应。 （下为 氯沙坦说明书） 其次，临床上咳嗽可以由很多原因引起，需要排除很多临床疾病后考虑是由药物引起，甚至心衰 患者本身就可能由疾病恶化或肺水肿导致咳嗽发生。 最后，还需要关注咳嗽对治疗的影响，即咳嗽导致的停药及换药的比例。在这方面有大规模研究 显示，ACEI 咳嗽相关的停药比率平均约为2.5 ％，即证明部分患者咳嗽是一过性及可以耐受的。所 以在临床应用中更需要医师来综合考虑ACEI 的治疗获益。 仅限内部学习使用 Objection handling - 2013 蒙诺POA 内部学习 很少数的ARB 虽然有在心衰方面的研究，但其研究设计多是在ACEI 不耐受基础上的。 OPTIMAAL: 所有原因的死亡，氯沙坦差于开博通，ELITE II 研究 ，氯沙坦对比开博通，结果Favor 开博通，VALIANT 比较的是缬沙坦、开博通、开博通联合缬沙坦，结果是联合不比单药好，但当中 缬沙坦剂量为320mg/d ，不良反应是增加的。另一项Val-HeFT 研究，在全因死亡方面，320mg 缬沙 坦与安慰剂一样。同时，Val-HeFT 得到研究有效结果的是住院等复合终点，且在绝大部分患者使用 了ACEI 的基础上。因此，对心衰的硬终点的影响，ARB 对比ACEI 没有优势，只能作为ACEI 不能 耐受时的替代。 （详见“从高血压到心衰管理，优化ACEI 应用”幻灯） 即便对于宣称拥有冠心病适应症的替米沙坦，我们也会发现批准的也只是ACEI 不能耐受时。 目前在中国上市的所有ARB 没有心衰的适应症。仅有替米沙坦依据ONTARGET 研究获得降低 心血管风险适应症，但ONTARGET 研究人群是排除心衰的心血管病高危患者。此外，来自替米沙坦 最新说明书也明确写到 “针对于降低心血管风险适应症人群，首先考虑使用ACE 抑制剂，如仅因咳 嗽不良反应而停药时，考虑在咳嗽缓解后重新尝试使用ACE 抑制剂。”  90%的RAS 存在于组织中，仅10%的RAS 在血液循环中，因此ACEI 的组织亲和力很重要。洛汀 新的组织亲和力排第一 我们也非常理解在缺乏头对头比较的情况下，医生要优选一种ACEI 是需要花很多时间研究文献资料 的。对于组织RAS 以及ACEI 的组织亲和力的认识，也是一个科学发展的过程。对于ACEI 组织亲和力 的说法，我阅读了文献以后是这样认识的，不准确之处，请您斧正。 首先，的确90% 的RAS （肾素血管紧张素醛固酮系统）存在于组织中，包括血管壁、心脏、肾脏等， 我们知道药物的作用不仅仅和组织亲和力相关，还与药物剂量，局部组织浓度，持续时间等很多因素相 关，因此是一个全面的作用结果。 洛汀新宣传的那篇文章原文，我看过，是Am J Cardiol 2001;88(suppl):1L–20L 增刊发表的文章，在当中， 通过体外实验的比较，把ACEI 分为了高亲和力和低亲和力ACEI 。我想当时洛汀新推广时，只抓了排名，没看全部。在 原文里，蒙诺和贝那普利一样，都属于高亲和力的组织型ACEI ，以下是原文的图： 仅限内部学习使用 Objection handling - 2013 蒙诺POA 内部学习 我们知道，对一个问题的认识，总是不断发展和前进的。到了2004 年，Am J Cardiol 2004; 94: 1171 – 1173 发表了一项重要分析，证实了所谓的组织型ACEI 和非组织型ACEI 对于心梗患者的心脏保护是 没有区别的。 到了2007 年，美国发布的《成人心力衰竭诊治指南》明确提出，应该基于研究而非理论来选择 ACEI 治疗心衰。在这本指南中，明确提到没有证据表明组织亲和力高的ACEI 在实际临床应用中有 任何优势。因此美国2007 版的心衰指南中，没