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第九章 护理诊断和护理记录 护理诊断的定义 护理诊断定义 一、护理诊断的陈述 二、护理诊断的类型 三、陈述护理诊断的注意事项 六、护理诊断过程 护理诊断练习 护理诊断练习 综合实训题 请对病人或标准化病人进行健康评估，将收集的健康资料进行整理、分析，在实验报告上填写该病人的入院健康评估单。 思考题 1．陈述护理诊断时有哪些注意事项。 2．书写护理记录的基本原则有哪些？ 3．简述护理诊断的三种陈述方式。 Thank you ! 江苏教育出版社《健康评估》配套CAI课件 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 《健康评估》配套CAI课件 主编：蔡小红 编者：濮丽萍 2010年10月 江苏教育出版社 护理诊断是护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所做的临床判断。 个人 家庭 社区 对 现存的 潜在的 健康问题 生命过程 反应的 临床判断 三部分陈述：P(problem) ＋E(etiology) ＋ S(signs and symptoms) 二部分陈述：P＋ E或S＋ E 一部分陈述：P 便秘（S）：与摄入含纤维素的食物减少有关（E） 便秘：大便干硬、3～4天排一次；与水分及纤维素的摄入减少有关 潜在的精神健康增强 1.现存的护理诊断（actual nursing diagnoses） 便秘：与长期卧床有关 2.有危险的护理诊断（risk nursing diagnoses） 3.可能的护理诊断（possible nursing diagnoses） 4.健康的护理诊断（wellness nursing diagnoses） 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 执行治疗方案有效 有自我形象紊乱的可能：与乳腺癌根治手术有关 1．规范使用NANDA认可的护理诊断名称。 在陈述相关因素时，应使用“与……有关”的方式。 知识缺乏的陈述方式是“知识缺乏：缺乏……方面的知识”。 四、合作性问题 为不能通过护士的独立手段解决的由疾病、治疗、检查所引起的并发症，需与其他医务人员尤其是医生共同合作才能解决的问题。 均以“潜在并发症：”开始 五、护理诊断与医疗诊断的区别 1.护理诊断是对病人现存的或潜在的健康问题或疾病的反应做出判断，用以指导护理，是护士使用的名词。需随病人反应的变化而进行及时的调整。 2.医疗诊断是对疾病做出病因、病理解剖和病理生理的诊断，用以指导治疗，是医生使用的名词。医疗诊断在疾病发展过程中相对固定。 收集资料 整理、分析资料 选择合适的护理诊断 1.一个护理诊断只能针对病人的一个问题。 2.护理诊断的名称必须是公 认的。 3.护理诊断必须有充足的护理诊断为依据。 4.护理诊断应含相关因素。 5.护理诊断是一个动态的过程，随着病情的变化而变化。 江某，男，50岁，行胃大部分切除术后8小时未解尿，情绪紧张，主诉下腹部剧烈胀痛，有尿意。但排尿困难。护理体检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊性包块。 护理诊断：尿潴留，与脊髓麻醉有关。 肖某，女，56岁，肥胖。因麻醉意外处于深昏迷状态，出现大、小便失禁。 护理诊断： 1.意识障碍：深昏迷，与麻醉意外有关。 2.排便失禁：与麻醉意外有关。 3.完全性尿失禁：与麻醉意外有关。 4.有皮肤完整性受损的危险：与昏迷，大、小便失禁，肥胖有关。 七、护理记录的书写原则 客观真实 及时完整 规范清晰 * *