申报评审卫生版表三.docVIP

申报评审（卫生版表三） 卫生系列高级专业技术资格申报人基本情况及评审登记表 姓名 性别 出生 年 月 参加工 作时间 现工作 单位 现任行 政职务 所在科室 现工作岗位 管理岗位 □ 专业技术岗位 □ 工勤技能岗位 □ 双肩挑 □ 何时毕业于 何院校何专业 本专业 最高学历 学位 办学 形式 现资格专 业及名称 现资格 获得方式 现资格 获得时间 现资格 发证单位 现从事何专业技术工作 现受聘何专业技术职务 从事本专业或相近专业技术工作 年 申报何专业技术资格 （ ）专业 （ ）资格 有无同时或不同时申报其他系列 (专业)资格及其名称 职 称 外 语 考 试 全国计算机应用能力考试 专业实践能力考试（考评结合专业填写） 已获得 级别合格证 成绩 分，属 倾斜范围 考试时间 属 免试范围 已获得 个 模块合格证 属 政策倾斜范围 考试专业 考试成绩 考试时间 主 要 工 作 经 历 专业技术工作经历(能力)及业绩成果情况 本人自评认为具备专业技术工作经历(能力)条件第 项、业绩成果条件第 项之规定，主要理由(注明时间、项目内容（含效果、评价、获奖情况等）及个人完成量、所起作用或排名): 本人对负面工作的说明： 专业技术报告（代表作）提交论文、著作或 标 题 内 容 作者 名次 期刊名称 刊 号 年月期卷( )评委会公章： 年 月 日