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海洋工程环境保护设施三同时检查申请表
海洋工程环境保护设施“三同时”检查申请表
表一：开发工程概况
项目名称 建设单位 地理位置 工程性质
（新建、改扩建、技改） 主要生产设施 海洋环境影响报告书审批机关及批准文号、时间 基本设计环境保护篇审批机关及批准文号、时间 投资总概算 万元；其中环保投资 万元 实际总投资 万元；其中环保总投资 万元 海洋环境影响报告书（表）编制单位 环保设施设计单位 环保设施施工单位 开工日期 表二：建设项目环境保护设施配置情况表
设施名称 处理污染物名称 配置数量 生产厂家 型号 处理能力 是否经
检验 备注
表三：应急计划及应急设施配置情况表
应急计划编制时间 编制部门 批准时间 批准部门 主要应急处置设备 名称 型号 规格 生产厂家 数量 存放地点 是否到位 备注
表四：
申请单位环保评审制度： 环境保护目标管理岗位责任制：
表五：
尚未完成的环保设施及存在问题： 检查结论：
检查小组组长（签字）
年 月 日
表六：
检查小组成员名单及签字 姓 名 工作单位 职务、职称 签 名 备 注 被检查部门意见：
被检查部门负责人签字或盖章
年 月 日
6
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