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4例胸部创伤致二尖瓣关闭不全诊治体会[关键词]胸部闭合性损伤；二尖瓣关闭不全；二尖瓣置换；二尖瓣成形 [中图分类号]R541[文献标识码]C[文章编号]1673-7210（2007）04（b）-117-01 因胸部闭合性创伤所致的二尖瓣关闭不全是一类极其少见的心脏损伤，我院于2000年7月～2006年12月共收治此类病人4例,现将诊治情况报道如下： 1 资料与方法 4名患者均为男性，年龄28～56岁，致伤原因分别为交通肇事伤3例,棍棒击伤1例，均为胸部闭合性创伤。交通肇事3例均以多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫裂伤为诊断入院，其中1例合并脑挫裂伤，另1例合并脾破裂。此3例患者伤后立即急诊入院，均行胸腔闭式引流，1例行脾切除手术，棍棒伤患者伤后就诊我院，检查有单根肋骨骨折，于门诊治疗。前3例患者分别于伤后10 d、32 d、40 d查体时发现心尖区收缩期杂音，行心脏超声检查后诊断为二尖瓣关闭不全，另1例患者于伤后一年余因心衰就诊，发现二尖瓣关闭不全收入我院。4例均有不同程度的心功能不全表现。心脏超声显示，均有腱索断裂、二尖瓣脱垂，1例伴二尖瓣前叶穿孔。 2 结果 4例患者均先行强心、利尿等药物控制心功能不全，并积极处理伤后并发症，控制感染，纠正失血性休克，状态平稳后于体外循环下行手术治疗，其中1例因二尖瓣前叶穿孔严重，行二尖瓣置换术；其余3例术中发现部分二尖瓣腱索延长断裂，故行二尖瓣修复成形术,包括腱索缩短、移植、瓣环缩窄等，术中注水试验满意，手术均获成功。术后随访1-5年，心功能达2级以上，心脏杂音消失，心脏超声显示二尖瓣关闭良好。 3 讨论 二尖瓣关闭不全的原因有多种，先天性、风湿性、缺血性、退行性等，但由于闭合性胸部外伤所致的心脏瓣膜损伤是极其少见的，以上4例患者手术中均发现存在不同程度的腱索延长、断裂，考虑可能由于外力作用导致心腔内压力急剧变化，致使腱索张力突然增大，引起腱索延长、断裂，甚至瓣叶撕裂，二尖瓣功能失调及由此引发的血流动力学紊乱，可以引起患者在短期内出现心功能不全，并进行性加重[1]。而此类患者又常常因其他合并伤掩盖而被忽视，尤其是迟发性损害的病人，心脏杂音往往出现较晚，早期难以发现，极易漏诊。因此，对病情的连续性观察和监测是极为重要的。 在伤后若出现心功能不全的表现,应引起高度警惕,除了注意心音的改变及心肌酶谱和心电图的变化以外，应及时行心脏超声检查，这是明确诊断的有效手段。此外，本组有1例从受伤到出现二尖瓣返流的间隔时间约1年，提示临床应注意对胸外伤患者的长期随诊。当出现原因不明的心功能障碍时，应及时作进一步检查，以免漏诊迟发性二尖瓣损伤。创伤性二尖瓣关闭不全绝大部分需外科治疗。对于手术时机的选择，腱索和乳头肌断裂所致的急性二尖瓣关闭不全，由于左心容量负荷骤然增加，造成左室功能减退,病人症状重,甚至出现心原性休克，对此类患者应该立即手术[2，3]。慢性二尖瓣关闭不全的病人可以长期无症状,而左室功能已明显受损。因此,重度二尖瓣关闭不全的病人不管有无症状均应尽早接受手术,等待病人出现明显症状再实施手术可能增加手术风险,降低手术疗效[4]。对于手术术式的选择，应具体问题具体分析[5]，4例手术治疗患者中,3例采用二尖瓣修复成形术,1例行二尖瓣置换术,均取得满意效果。瓣膜成形术虽然费时,对技术要求较高,但可免除瓣膜置换带来的远期并发症,因而对于无心脏基础疾病，只因外伤导致瓣膜功能障碍的患者应是首选术式。对于瓣膜毁损严重，无法修复或成形术后瓣膜对合不良者应立即改为瓣膜置换较为安全。 本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。 1