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临床药师临床思维培养及实践[摘要]全面掌握病情，明确治疗目的，对药品品种、剂型、给药途径、间隔与疗程等方面合理选择，考察药物相互作用与不良反应，制定合理的药物治疗方案，参与临床实践，培养临床药师临床思维的能力。 [关键词]临床药师；临床思维；药物治疗 [中图分类号]R19 [文献标识码]C[文章编号]1673-7210（2007）05（b）-141-02 随着“药学服务于临床”理念的深入，越来越多的临床药师参与到临床一线的治疗和实践中，但是在参与的过程中，还是局限于以药物为中心的思维模式。临床药师应该树立一种“以病人为中心”的临床思维方式，提高认识，加强训练。笔者在器官移植病房近一年的临床实践中深刻地体会到临床思维的重要性，本文就临床药师如何进行临床思维的培养与实践进行一些探讨。 1 临床思维的概念 当前对临床思维有两种误区：一是认为临床思维就是临床诊断思维，就是认识疾病和判断疾病过程中的推理和思维方法；第二种是理解为临床诊断思维和治疗思维；但以上都只是考虑基础医学和临床医学知识，局限于诊断与治疗。正确的概念应是：以病人为中心，通过与其充分的沟通与交流，得到病史等第一手资料，结合病人的家庭与人文背景进行综合分析、判断，形成诊断、治疗、康复与预防的个性化方案，并予以执行和修正[1]。 2 临床思维的培养 临床思维就要求临床药师摒弃以前单纯以药品为中心的思维模式，建立全方位的思考模式，临床药师有其自己的定位，不应与临床医师等同。在参与临床活动时，应以药物治疗为主线，建立以药物治疗为重点的临床思维方式。 2.1 药物治疗临床思维的基础 临床药师在参与药物治疗时，应对患者的病情有充分的了解，包括病因和诱发因素，发病机制，病理生理及诊断的分型、分期、分度和并发症等，同时还应了解患者的其他病史，如过敏史、伴发症和伴随用药情况等。除此以外还应对药物有充分的了解，包括药动学、药效学、药物的不良反应及相互作用，这也是临床药师参与临床实践的基石。 2.2 药物治疗临床思维的关键点 2.2.1 药物品种的选择首先应根据疾病的病因，发病机制，并发症用药和疾病的分期、分度选择药物选择性高、不良反应轻的药物。如：对于肾移植术后由大肠埃希菌感染所致的病人，应选择对大肠埃希菌敏感、毒性较低又从肾排泄的氨苄西林/舒巴坦，尽量避免使用虽对大肠埃希菌敏感但肾毒性较强的氨基糖苷类。选择性低的药物虽然针对性不强，但作用范围广，也有其应用价值。如肾移植术后肺部感染的病人，为及时控制病情，降低患者的死亡率，应早期使用足量、广谱抗生素，尽可能涵盖所有可能病原体。同时，在选择药物的时候应充分考虑到患者性别、年龄、生理特征、既往用药史和过敏史等因素。 2.2.2 药物剂型的选择根据病情及治疗需要选择恰当的剂型往往可以收到较好的治疗效果。针对门诊轻症患者可首选口服剂型，便于使用与携带。住院重症患者可以选用注射剂，因静脉给药能迅速达到血药浓度，起效快。对于血药浓度要求较平稳的患者，可选用缓释或控释剂型，作用时间长，使用安全、方便。 2.2.3 给药途径的选择给药途径的选择主要根据药物作用的部位、速度、需要发挥效力的时间和药物的理化性质，给药途径对药物效果有重要影响，应予以充分重视。如对于新生儿患者几乎所有的药物都静脉给药，一则因为其胃肠道功能不成熟，药物吸收差；二则新生儿肌肉组织非常少，不能采用肌肉注射[2]。 2.2.4 给药间隔的选择给药间隔与药代动力学参数、药物剂型和药理作用等有关，也受机体吸收和排泄功能的影响。通过常用等剂量间隔大致相等的时间给药或恒速给药，以维持稳态血药浓度在有效范围内[3]。有些药物有后效应，如β－内酰胺类抗生素，血药浓度虽然低于有效血浓度以下，药效仍然可维持一段时间，对于这类药物可以1次给较大剂量，并延长给药间隔时间。 2.2.5 剂量的调整剂量调整应根据患者年龄、身高、体重、病情轻重、肝肾功能及不良反应等做适当调整，希望以最低的剂量和最小的不良反应达到治疗目的。 2.2.6 疗程的制定药物的疗程应根据病情、治疗反应和治疗目标等因素来确定。如感冒的病程只有数天，疗程可确定为3~5 d。许多慢性病则要长期治疗，如糖尿病。 2.2.7 联合用药临床经常联合用药来获得预期的治疗效果。在联合用药的过程中应充分重视药理学、药剂学、药动学和药效学等方面的相互作用，将不良反应降到最低限度。如抗生素的联用问题，繁殖期杀菌药（如β－内酰胺类）和静止期杀菌药（氨基糖苷类）联用可以起到增效的作用，而繁殖期杀菌药与速效抑菌药（如大环内酯类）合用则可能出现疗效拮抗作用，还使不良反应发生的可能性大大增加。 2.2.8 不良反应的考察临床药师在实践中还应对药物不良反应进行监测