急性有机磷农药中毒致呼吸衰竭抢救.docVIP

急性有机磷农药中毒致呼吸衰竭抢救文章编号：1009-5519（2007）21-3252-02 中图分类号：R5 文献标识码：B 我科2001年2 月～2006年12月采用气管插管机械通气，抢救急性有机磷农药中毒(AOPP) 致呼吸衰竭48例，现就应用机械通气的情况进行总结。 1 资料与方法 1.1 一般资料：AOPP 致呼吸衰竭的诊断标准符合《内科学》第六版有关呼吸衰竭的诊断标准。本组48例均为口服急性中毒患者，其中男10例，女38例，年龄18～62岁，平均32.15岁。口服有机磷农药的种类：敌敌畏20例，乐果15例，氧化乐果6例，甲胺磷4例，复配农药3例，服毒剂量30～240 ml。 1.2 治疗方法：根据中毒途径给予彻底洗胃和(或) 清洗皮肤黏膜，同时进行吸氧、输液、利尿、糖皮质激素、抗生素、营养支持、维持水电解质与酸碱平衡等综合性治疗。合理应用阿托品与胆碱酯酶复能剂。对呼吸衰竭应分析其诱因进行针对性治疗，如清除口腔及气道内分泌物、消除喉头水肿、解除舌后坠，保持呼吸道通畅；治疗脑水肿、肺水肿应用呼吸兴奋剂。院前急救则是根据出现紫绀，呼吸表浅或缓慢,有辅助呼吸肌参与呼吸运动，呼吸运动不协调，意识恍惚甚至昏迷；血气分析显示PaO2 6 kPa立即气管插管行机械换气（MV）治疗：（1）立即气管插管，开放气道，使用智能化呼吸机，采用美国鹰牌（IMPACT)-754 型呼吸机，定容通气，呼吸机应用：潮气量（VT）6～15 ml/kg，呼吸频率10～16次/分钟，呼吸比1∶1.5～2.0。吸氧浓度FiO2≥0.5。维持用低浓度25%～40%。（2）打开静脉通道。（3）阿托品及胆碱酯酶复能剂反复应用。（4）使用大剂量纳洛酮（0.2 mg/kg）。（5）呼吸兴奋剂维持。（6）防治休克、肺水肿、脑水肿及支持治疗。 2 结果 使用MV患者紫绀迅速消失,意识淡漠和迟钝者好转,昏迷者在24～48小时内意识转清，低氧血症、高碳酸血症得以纠正。机械通气时间3～15天，平均6.15天。住院时间12～40天，平均17.18 天。MV 相关并发症有：通气过度24例次，低血压8 例次，院内感染32例次，痰液堵塞支气管6例次。其中4例因服药量大，来院时间较迟，于72小时内死于多脏器功能衰竭。38例患者胆碱脂酶均恢复正常，顺利出院。 3 讨论 AOPP 呼衰可分为中枢性呼衰与周围性呼衰。中枢性呼衰一般发生在24小时以内，主要是由于有机磷直接或间接抑制呼吸中枢所致[1]，此外AOPP 并发的脑水肿也可不同程度地加重中枢性呼衰。关于周围性呼衰发生机制的观点较多，最常见的为呼吸肌麻痹，表现为中间综合征( IMS)，多于24～96小时发病，主要是由于乙酰胆碱大量积聚致突触后神经肌肉接头功能障碍引起[2]。在临床上AOPP呼衰往往是多因素综合作用的结果,AOPP患者也可能同时存在着中枢性呼衰与周围性呼衰。对于AOPP呼衰，原发病的治疗即合理应用阿托品与胆碱酯酶复能剂十分重要。阿托品的应用强调早期、足量、反复给药的原则。关于胆碱酯酶复能剂，在早期、足量和反复应用基础上，我们还强调其在中毒72小时以后的应用，这不仅是因为存在着72小时以后毒物继续吸收的问题，还因为胆碱酯酶复能剂对改善AOPP呼衰有效。有资料报道对呼吸肌麻痹者,氯磷定用量每日可达10 g左右[3]。对于中枢性呼衰可考虑应用呼吸兴奋剂,而对于周围性呼衰,尤其是呼吸肌病变以及肺炎、肺水肿、ARDS 等以换气功能障碍为特点的呼衰,应用呼吸兴奋剂弊大于利[4]。对于严重的AOPP 呼衰甚至呼吸骤停,应当机立断地给予气管插管呼吸机辅助呼吸，72小时后可行气管切开，继续机械通气治疗。呼吸衰竭患者在机械通气后意识转清，在用阿托品解毒过程中，不可避免地发生兴奋、烦躁,产生人机对抗。在机械通气中保留患者一定的自主呼吸，可减少机械通气的“有创性”，其次，自主呼吸对萎缩肺泡的复张较控制通气更有效。正常或较大的潮气量会造成部分肺泡的过度充气与过高的肺泡压。我们应用小潮气量(5～8 ml/kg)，降低气道峰压，防止气压伤的发生。根据患者呼吸功能改善情况及血气分析结果，随时调整好各种参数，防止通气不足(或过度) 和人机对抗。肺部感染是最常见的并发症，应尽快控制肺部感染。AOPP患者处于负氮平衡，故应同时加强营养支持治疗，及时纠正水、电解质和酸碱失衡有利于呼吸肌功能的恢复。患者呼吸有所改善即可以采用同步间断压迫性通气或最大收缩速度，此方式通气患者耐受性好,有利于患者呼吸肌的锻炼，大部分患者无呼吸机依赖现象。 参考文献： [1] 王汉斌，赵德录. 急性有机磷农药中毒呼吸衰竭的形成与治疗[J].中华内科杂志，1995，34:365. [2] 方克美.有机磷农药中毒急救治疗进展