我国病历现状相关因素研究.doc

我国病历现状相关因素研究[关键词] 病历； 治疗方案； 文本依据 [中图分类号] R197 [文献标识码] B [文章编号] 1005-0515（2012）-01-296-02 病历是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺少的重要依据，也是反映医院诊疗护理水平和临床医师基本技能、工作态度的一个重要文本。病历还是医疗质量的载体。是反映临床医师应用医学基本知识、基本理论、基本技能的客观依据；直接体现了临床医师的责任心和法律意识。同时病历还是科研、教学的基本资料和法律文书，也是医疗质量、技术水平、管理水平综合评价的依据。病历作为医院医教服务的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用也日显突出。因此加强对病历书写质量的要求不再只是医院对医疗质量进行内部监督管理的需要，也是促进医疗质量可持续改进的一个重要举措[1,2]。 我国为规范医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，在2002年卫生部就印发了《病历书写基本规范(试行)》[3,4]。《规范》实施7年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质量有了很大提高。2010年卫生部对《规范》进行了修订和完善，制定了新的《病历书写基本规范》(卫医政发[2010]11号)。2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发(2002)190号)自2010年3月1日废止。新规范于今年3月1日起施行，与2002年版的相关规定相比，新规范的内容做出了很多“人性化”修改。是在全面总结2002版《规范》实施情况的基础上，通过7年的实践经验，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势等特点而制定的。 如何根据《规范》对病历书写进行质控，提升医师病历书写水平，减少因病历书写中不规范因素引起的医患矛盾和医疗纠纷现综述如下： 1 病历、病历书写的概念[5] 1.1 病历 是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影象、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 1.2 病历书写 是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成的医疗活动记录的行为。 2 认识病历书写的重要性 2.1 病历书写的重要作用 病历书写是医生对治疗疾病过程的真实记载，也是医疗活动的记录，具有重要的科研价值，同时也是重要的司法证据；病历书写还是医院质量建设的基础，可以为疑难危重病例的科间、院际会诊提供重要依据；也是医生基础训练和提高医疗水平的重要环节，及时、认真、真实的书写病历是每个医师的职责，书写出内容充实、逻辑性科学性强、文字简洁流畅的病历是医师专业和文字水平的体现[6,7]。 2.2 病历书写所面对的新形势 病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出[8]。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束，因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待[9,10]。 3 现行病历质量评价方法 按照单份病历终未质量评分多少作为科室医师的质量控制目标。 3.1 评分标准5大项[11] 见表1。 表1 3.2 病历质量等级标准 见表2。 表2 3.3 病历质量评价方法内容 每月随机抽查一定数量终末病历进行检查，其内容按照“书写规范”进行一 般项目检查评分，给予病历等级。 4 病历书写质量检查中存在的普遍问题［12-14］ 4.1 首页填写不规范 病案首页出现空项、漏项及填写不准确、不规范等。 4.2 记录描述不详实 主诉与现病史中，诊断当主诉；主诉缺少三要素。现病史中主要症状描述不全，层次不清，缺少鉴别诊断资料等等。 4.3 诊断名称不准确 一是有些医师把疾病名称写成症状。二是有些疾病名称较笼统。三是诊断选择缺陷等。 4.4 病程超时不分析 科主任和医师对《规范》学习不够，不重视，病程记录间隔事件超过规定；上级医师查房不及时，重点不突出，过于简单。 4.5 小结记录不完整 有的医师对各种小结记录的内容过于简单，未能很好反映治疗情况、目前状况和下一步治疗措施。 4.6 知情同意不确认 各种知情同意书无患者或家属签名确认，给日后留下纠纷隐患。 4.7 医嘱涂改不签名 4.8 检查项目不全面 病历中化验报告单缺失，或黏贴顺序凌乱，申请单填写项目不全较为普遍。 4.9 质量评定不严格 医院统计年报中的病案质量评定结果可信度不高，科室主任从