排尿困难原是高血糖惹祸.doc

排尿困难原是高血糖惹祸有很多读者来信来电希望增加真实病例分析方面的文章，我们也经常会看到这种景象，每天查房时，患者向医生提出各种各样药物使用、注意事项的问题。为了满足广大读者的需求，我们开设了查房手记栏目，通过病例分析，为广大读者提供更多糖尿病诊疗知识。本期让我们与一位长期从事内分泌专业的临床医生一起看看张大爷的病是怎么回事? 张大爷今年60多岁，近半年以来，他逐渐出现小便不爽、尿滴沥、尿失禁。有时膀胱胀得难受，想尿却尿不出来；有时手头正忙活着，不知不觉把裤子尿湿了。起初他怀疑是前列腺有问题，于是到医院做了肛门指检及B超检查，结果显示前列腺没有任何问题。进一步详细检查发现张大爷患有糖尿病，经过内分泌专家会诊，终于真相大白，原来，这些症状都是高血糖惹得祸，医学上称之为“糖尿病神经性膀胱病”。 很多2型糖尿病患者都没有明显的“三多一少”症状，尽管患病多年，自己却浑然不知，经常是因为其他症状就诊时才被偶然发现，张大爷就是如此。“糖尿病神经性膀胱病”是糖尿病的慢性并发症之一，临床并不少见，在病史较长的糖尿病患者中，本病的发生率能达到40％以上，只不过是症状轻重不同而已。 我们知道，排尿是在植物神经(也叫“自主神经”)的支配下，通过膀胱逼尿肌和尿道括约肌的协调运动来完成的。正常情况下，当膀胱被尿液充满，神经感受器将信号经传入纤维送达神经中枢(脊髓和大脑)，神经中枢再通过传出纤维发出排尿信号，于是，膀胱逼尿肌收缩，同时尿道括约肌松弛，排尿得以顺利完成；而在其他时间里，膀胱逼尿肌松弛，尿道括约肌收缩，因而不会发生尿失禁。长期高血糖可以损害支配膀胱和尿道的自主神经，导致自主神经功能紊乱，膀胱逼尿肌或尿道括约肌发生功能障碍或二者功能不协调，从而引起排尿功能障碍。 诊断本病，首先要排除影响尿道、膀胱功能的疾病，如男性前列腺增生及前列腺癌、妇科肿瘤、尿路结石等等；另外，还应排除中枢性疾病，如脑、脊髓病变等，并注意有无影响自主神经功能的药物。在排除上述可能的情况下，结合患者有糖尿病史及排尿困难、尿潴留、尿失禁等临床症状，B超显示残余尿量异常增多(正常不超过50ml)，即可诊断“糖尿病神经性膀胱病”。 本病有两种主要临床类型： 1、尿潴留，这种情况最常见。主要因膀胱逼尿肌收缩无力引起，患者表现为尿等待、尿流慢而无力，小便次数较频但每次尿量不多，严重者可出现排尿困难及尿潴留，膀胱残余尿量可达数百毫升(正常为50ml以下)，症状酷似前列腺肥大。 2、尿失禁，由尿道括约肌失控引起，患者表现为尿频、小便淋漓不尽，患者往往憋不住尿，膀胱有点尿就会不自主地流出来，很像前列腺增生的早期或老年性尿失禁。 本病应当综合治疗，主要包括以下几个方面： 1、首先应积极治疗糖尿病，使血糖控制在接近正常水平。胰岛素治疗对恢复自主排尿和减少残余尿效果较好。 2、应用神经营养药物，可肌注维生素B1、B2或静脉滴注弥可保等药物，促进神经功能恢复。 3、应用肌肉收缩药物：如果膀胱残余尿超过100毫升，可给胆碱能制剂，如氨甲酰甲基胆碱10～20毫克，每日3～4次；也可用抗胆碱酯酶药，吡啶斯地明口服或肌注。这类药虽能兴奋平滑肌，但不良反应较多，应当慎用。有心绞痛、支气管哮喘及尿路梗阻者忌用。 4、训练逼尿肌功能，养成按时饮水及排尿的习惯，无论有无尿意，每隔3～4小时排尿一次。 5、有报道称，可用利多卡因、维生素B1在关元、气海、三阴交等穴位注射治疗。 6、合并尿路感染者应积极行尿培养及药敏试验，积极抗感染治疗，严重尿潴留及感染者可持续留置导尿管导尿，并用0.1％～0.2％呋喃坦丁膀胱冲洗1－2次/日。 7、如上述治疗无效，有严重尿潴留者可考虑手术治疗，行膀胱造瘘术或膀胱颈切开术，以防长期尿路梗阻导致肾功能不全、尿毒症。 1