穿透性心脏刀刺伤救治体会.docVIP

穿透性心脏刀刺伤救治体会【摘要】目的 探讨穿透性心脏刀刺伤的诊断和治疗。方法 对我院2001至2009年救治的5例心脏刀刺伤病人进行回顾性分析。结果 经积极手术治疗后，成活率80%。结论 救治的关键是争分夺秒地紧急手术探查，解除心脏压塞，修补心脏裂口，心肺脑复苏。 【关键词】穿透性 心脏刀刺伤 治疗 中图分类号：R654.2文献标识码：B文章编号：1005-0515（2010）12-113-02 顾性分析本院2001至2009年救治的5例心脏刀刺伤病例。成活率80%。现报告如下。 1 临床资料与方法 1.1 一般资料 伤者均为男性。年龄：13-45岁。受伤至手术时间：最短20分钟，最长50分钟，平均35分钟。致伤因子：全部为尖刀刺伤。刺伤左胸为3例：右胸为2例。按脏器损伤分级Ⅲ级2例：Ⅳ级1例：Ⅴ级1例。采用AIS-90标准，行ISS评分，评分为24.3分。心脏穿透伤指数（PCTI）平均为15.1分。术中探查损伤部位：仅伤及心包2例：左心室2例：存在心脏压塞1例。合并肺损伤3例。术中心脏停跳1例，复跳成功1例。术中输血最多2000ml，最少400ml。 1.2 手术方法 全部急诊手术剖胸探查。仰卧位，左、右前胸第四肋间快速进胸，为便于显露可间断上下肋软骨，或横断胸骨，迅速剪开心包。心脏喷血者，立即用手指压住伤口，同时用2-0的带绦伦垫片的无创尼龙线间断褥式全层缝合修补；对心脏停跳者，立即切开心包，除直接心脏按压外，尚可解除心脏压塞。对出血不凶，而以心脏压塞为主，切开心包行心脏修补，可收到较好的效果。心脏修复后，再处理肺及其他脏器的损伤，安置胸引，关胸。由于急诊，未行体外循环，故未行心脏内探查；对存在心内结构损伤，必要时二期手术处理。 2 结果 有1例来院时，已无生命体征，虽然急诊室开胸（ERT）手术抢救，仍因心脏停跳时间过长，休克终末期不能恢复而死亡。其余4例伤者均治愈，成活率80%。其中有1例术后出现心包积液，经引流后治愈。经6月至10年随访，伤者生产质量优良。 3 讨论 3.1 对穿透性心脏刀刺伤的救治，真正体现了“时间就是生命”。只有争分夺秒的手术探查，解除心包填塞，修补心脏裂口，积极抗休克，才有挽救生命的可能。本组伤者为伤后50分钟，证实为单纯心包裂口而手术探查：其余均为伤后30mit以内紧急手术探查；体现了院前急救重要。自二十世纪八十年代初Ivatury提倡，穿透性心脏伤只要在运输中有生命体征存在，即应积极施行急诊室开胸（ERT）手术以来，全世界许多学者进行了大量研究报道，其中Brown等报告对心脏穿透性伤无生命体征的救治成功率仅2.7%；国内许多学者也认为，因令人沮丧的结果和大量的投入，对ERT不应广泛使用。本院共施行1例ERT手术，均未成功救治。但认为，即使ERT救治成功率低，也不应放弃，随着院前急救水平、急诊室手术条件及医务人员素质的提高，对其前景是持乐观态度的。 3.2 心脏投影区刀刺伤的早期明确诊断重要。情况紧急时没有时间去完善检查，Beck三联征仅占34―40%X线检查早期并无异常；尤其对仅伤及心包，出血较少的易漏诊。故国内学者认为对心脏刀刺伤后就诊者，即使在缺乏循环障碍表现时，也主张心包开窗探查，阳性者开胸手术；存在心包填塞表现时，不宜心包穿刺，而应争分夺秒地手术治疗。因为心包穿刺不能从根本上解除心包填塞，即使穿刺有效，但心包容量很小，对穿透性心脏伤而言，出血汹涌，很快有形成心包填塞，反而耽误抢救时间，本组病例无一例心包穿刺，全部紧急手术探查。即使仅伤及心包，亦有手术探查指针，因可致心包粘连，后期可形成缩窄性心包炎。 3.3 对手术方式而言，重在抢救生命，故应简单有效。要求明确诊断后立即剖胸探查，采用前胸第四肋间切口，剪开心包，快速清除心包内积血，修补心脏裂口。若心脏停跳者则直接行心脏按压复跳。修补原则是全层褥式（带涤纶垫片），不漏血，不切割，避免缝扎膈神经及冠状血管等。在基层医院，由于无体外循环，即使存在心内结构损伤，也应以挽救生命为主，术后密切观察心音，心肌酶谱及心电图改变，及时行超声心动图检查；情况稳定后再转送上级医院。对缝合材料而言，本院早期无尼龙线，故采用粗丝线修补2例亦无并发症发生，但不能用丝线替代尼龙线，心脏修补后，心包应开窗，必要时可清除心包裂口边缘受损的心包，窗口不宜过小，以免影响引流。对存在冠状血管损伤情况，直径＜1mm或二级分支结扎止血一般不会引起大范围心肌梗死，可不予吻合或搭桥。 3.4 围手术期应高度重视心肺脑的复苏，术前提倡限制性输液，以止血、解除心包填塞为主，并不主张完全纠正休克。尤其对心脏骤停的患者，应立即进行脑的复苏，以免术后出现脑功能障碍。术后应监测重要器官的功能，如呼吸、循环、肾、中枢神经