经翼点入路显微手术治疗大脑中动脉瘤19例.docVIP

经翼点入路显微手术治疗大脑中动脉瘤19例[摘要] 目的 总结经翼点入路显微手术治疗大脑中动脉瘤的经验。方法 回顾性分析19例显微手术治疗的大脑中动脉瘤患者的临床资料。结果 所有病例均施行经翼点入路显微手术,动脉瘤位于M1～2段15例,M3～4段4例;Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅲ级17例,Ⅳ级2例;其中行动脉瘤夹闭14例,动脉瘤切除1例,夹闭加包裹2例。术后严重血管痉挛2例,其中1例死亡,后随访18例,随访时间6～25个月,恢复良好16例,中残2例。结论 采用经翼点入路、应用显微外科技术可良好暴露大脑中动脉瘤,获得较满意的手术效果。术前评估是显微外科手术治疗成功的基础和保证。 [关键词] 大脑中动脉瘤;显微外科手术;翼点入路 [中图分类号] R651.12[文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)06-124-02 大脑中动脉瘤约占颅内动脉瘤的7.6%,破裂出血的频率度约为21%,动脉瘤分布于动脉主干的占72%,其余在周围支[1]。大脑中动脉瘤因其解剖特点常不宜用血管内治疗,我科于2004年6月～2009年10月共收治大脑中动脉瘤19例,均行经翼点入路显微手术,现报道如下。 1资料与方法 1.1一般资料 本组男性13例,女性6例,年龄39～76岁,平均58.6岁,其中高血压6例(术前血压控制较理想),糖尿病4例(术前血糖控制在正常范围内)。均以动脉瘤破裂出血为首发症状,临床表现为突发性剧烈头痛、恶心及呕吐;突发偏瘫7例,失语3例,癫痫发作4例,脑膜刺激征4例。手术前Hunt-Hess分级Ⅰ级2例(轻微头痛),Ⅱ级10例(中-重度头痛,脑膜刺激征),Ⅲ级5例(嗜睡,轻度局灶神经体征),Ⅳ级2例(昏迷,中或重度偏瘫)。 1.2影像学检查 本组19例术前均进行了头颅CT及DSA检查。CT显示:局限或弥散性蛛网膜下腔出血6例,脑内血肿或外侧裂血肿4例;DSA显示:大脑中动脉M1段6例,M2段9例,M3段2例,M4段2例。中动脉瘤最大径2.5cm 4例,巨大型约占20%。 1.3手术方法 均实施气管插管静脉复合全身麻醉,手术选用Yasargil提出的翼点入路,结合额叶牵拉,切口在颞区,自耳屏前方颧弓上缘至中线发际内作弧形切口。将头皮和帽状腱膜以及颞肌翻起,颅骨钻孔,以翼点为中心铣下额颞顶骨瓣,注意保护颞浅动脉的分支,骨瓣分离后打开硬膜,解剖并充分分离侧裂,注意不要损伤侧裂静脉。采用经外侧裂内侧途径,显微镜直视下首先开放侧裂池(如有必要放出脑脊液)、颈内动脉池、视交叉池和终板池,锐性分离颈内动脉起始部增厚的蛛网膜,显露颈内动脉分叉部、M1段、M2段及其分支,显露和夹闭动脉瘤。若术中发生动脉瘤破裂(本组1例),用暂时性动脉瘤夹阻断M1段近端血流以控制出血,再分离夹闭动脉瘤。术中应尽量清除蛛网膜下腔内积血。 2结果 术后1例因严重血管痉挛且家属放弃治疗而死亡,余无死亡病例。术后2例出现脑梗死,对症支持治疗后好转。18例均行全脑DSA,显示瘤蒂夹闭满意,动脉瘤消失。随访12个月,根据格拉斯哥预后分级(GOS),2级(植物生存)2例,3级(严重伤残)3例,4级(轻度伤残)6例,5级(恢复良好)7例。见表1。 3讨论 大脑中动脉位起于颈内动脉分叉终末,内侧壁发出豆纹动脉供应无名质、前联合外侧部、壳核、尾状核、内囊等,围绕侧裂供应大脑半球外侧2/3的区域[2]。脑动脉瘤的发生率为人群的0.2%～0.9%,而大脑中动脉瘤占颅内动脉瘤18.2%～20.8%[3]。按其发生部位分为三种类型:①近端动脉瘤:位于靠近颈内动脉末端的M1段与额颞动脉、颞前动脉或豆纹动脉穿支有关,占10%～15%;②分叉部动脉瘤:位于大脑中动脉第一分叉部,与血流动力学和解剖有关,占80%～85%;③远端动脉瘤:多半与感染有关,较少见。 对突发剧烈头痛、恶心、呕吐的患者,颅脑CT为首要检查方法。大脑中动脉瘤其CT特征性表现为:出血量较小时可在同侧外侧裂内呈弧形锯齿状高度密影;量较大时可向侧裂池翼部、基底部、终板池扩散,甚至有时可形成颞叶深部血肿破入脑室,而常被误诊为高血压脑出血,故CT扫描示外侧裂积血和(或)颞叶血肿时,为排除高血压脑出血,须进一步行DSA检查,以明确动脉瘤诊断。 大脑中动脉瘤破裂后,术者须根据患者的临床状况、有无颅内血肿和动脉瘤与载瘤动脉及其分支的关系综合分析。Hunt -Hess分级Ⅰ～Ⅲ级、不复杂动脉瘤的患者应尽早手术,可在清除血肿的同时处理动脉瘤。而Ⅳ级病情危重的患者预后差,死亡率和致残率高。但对Ⅴ级患者是否实施手术,国内外尚存在争议。 直接开颅手术是治疗大脑中动脉瘤的最佳治疗手段,其主要原则为清除血肿、控制出血、妥善处理动脉瘤。常规手术大