肾功能不全时药物合理应用.docVIP

肾功能不全时药物合理应用中图分类号：R969.3；R692 文献标识码：C 文章编号：1006-1533(2011)02-0057-04 绝大多数药物以原形或代谢物的形式经肾脏排泄。肾功能减退时，机体对药物的排泄减缓，药物半衰期延长，容易引起肾功能不全患者的药物剂量过高。有研究表明，肾功能不全患者用药剂量过高的发生率达40％，平均剂量为所需最大剂量的2.5倍。这不仅造成经济上的负担，而且药物不良反应明显增多。因此，临床上必须根据肌酐清除率来调整药物的用量。 1　肾功能的评价 准确测定肾小球滤过率(GFR)是正确使用肾脏排泄药物的前提。评价肾小球滤过功能的主要指标是GFR。GFR不能直接测定，只能通过对某种标记物的清除率来反映。目前临床上常用血肌酐浓度来评价肾脏的滤过功能，但其存在如下缺点：1)受外源性肌酐摄入影响。2)受个体肌肉质量差异和年龄影响。肌酐是体内肌酸分解的产物，肌肉多者血肌酐浓度也相对较高。此外，肌酐的产生和分泌随年龄增大而下降，血肌酐浓度正常不能代表老年人的肾功能正常。3)不能反映早期肾功能的下降水平。肾脏有较大的储备能力，部分肾小球受损时，剩余肾单位仍可有效地清除肌酐，血肌酐浓度无明显变化。只有当肾功能降至正常水平的50％以下后，血肌酐浓度才开始升高。 内生肌酐清除率(Ccr)能较血肌酐浓度更好地反映肾小球滤过率。测定Ccr前需要严格禁食肉类、茶和咖啡等外源性肌酐来源物，并避免剧烈运动和停用利尿剂，充分饮水后准确收集24h尿，混匀，其间采血，分别测定血肌酐和尿肌酐浓度，然后按下列公式计算： Ccr(ml／min)=[尿肌酐浓度×每分钟尿量(ml／min)]／血肌酐浓度 为排除身高和体重的影响，使用上述公式计算得到的Ccr尚需用体表面积进行校准。Ccr的测定操作复杂、繁琐，可行性较差、尤其是对于门诊患者。因此，目前常采用公式法计算GFR。美国肾病基金会改善肾病预后及生活质量倡议(Kidney Disease Outcome QualityInitiative，KDOQI)提倡使用的公式有传统的Cockcroft-Gault(CG)公式和MDRD公式两种(GFR：mL／min1.73m2；血肌酐浓度：mg／aL)。 Cockcroft-Gault公式： GFR=[(140-年龄)×体重(kg)／72×血肌酐]×(女性×0.85) 简化MDRD公式： eGFR=186×血肌酐-1.154×年龄-0.203×(女性×0.742)×(中国人×1.233) 当GFR20％，应停止使用ACEI。血管紧张素受体拮抗剂(ARB)经肝脏代谢，肾功能不全时无需减量，但因可能出现急性肾功能衰竭和高钾血症，所以也需要监测。大多数钙通道阻滞剂类降压药都不主要经肾脏清除，在CKD患者中的半衰期也没有明显改变，故不需要调整剂量。选用β－受体阻滞剂时应尽量选择经肝脏代谢的药物如美托洛尔或普萘洛尔等，而阿替洛尔或索他洛尔用于肾功能不全患者时需减量。 呋塞米是在肾小管中发挥作用的，故在CFR下降时，其剂量应增加。当有大量蛋白尿时，因呋塞米会与肾小管中的白蛋白结合，致使游离活性成分减少，所以其剂量也应增加。但随着剂量的增加，呋塞米的副作用如耳毒性也将增大。此外，在GFR1000的药物则无法通过常规透析膜。与蛋白结合的药物无法通过透析膜，故蛋白结合率高的药物不易被清除。分布容积小的药物主要存在于血管内，易被透析清除：通常，分布容积2L／kg的，则基本不会被透析清除。透析因素包括透析膜(通透性、孔径和表面积)和透析参数(透析液流量、浓度、pH值、温度和血流量)。一般来说，透析膜孔径、通透性和表面积越大，药物的清除率越高；血流量和透析液流量越大，药物的清除率也越高。 腹膜透析同样也会对药物清除产生影响。腹膜透析时，腹膜对药物的清除率与药物分子量之间呈半对数反比关系。腹膜本身也对药物排泄产生影响：腹膜的孔径、表面积和血流量越大，药物清除率越高。大剂量透析和使用高张腹膜透析液都能增加药物的清除；在快速交换过程中，提高透析液温度也能增加药物的清除。 肾脏替代疗法，无论是腹膜透析还是血液透析都可能对药物的排泄产生影响，且影响的因素多而复杂。所以，透析患者使用药物前应了解药物是否会被透析清除，对于能被透析清除的药物应请医师重新调整药物的用法。 5　典型病例分析 一患者，男性，65岁，体重67kg，因“咳嗽、咳痰2d”至门诊就诊。患者既往有慢性肾小球肾炎病史10余年，发现血糖升高2年。近2年血肌酐水平维持在200～300μmol／L。查体：体温36.8℃，BP 160／100mmHg，两肺呼吸音粗，左下肺可闻及少量湿哕音，心腹元殊，双下肢不肿。查血常规：W