员工医疗理赔申请单（2016版）.PDFVIP

员工医疗理赔申请单 （2016 版） ZH ·NO： NO： 1、索赔时请提供：  门急诊：医疗收据（原件）、医疗费清单、门急诊病历、封面、各项检查化验报告的复印件。  住 院：医疗收据（原件）、出院小结、住院明细清单的复印件。  产 检：医疗收据（原件）、相关检查化验项目清单、孕检记录和封面复印件（或孕妇大卡病史和封面复印件）。 索赔申请 2、表式中“收据张数”填写医疗费用收据原件的张数（不含各类医疗费用清单、检查化验报告）。 指引 3、填写索赔金额时请扣除挂号费、工本费等医保外的自费费用以及医保统筹（或地方附加等）已承担的费用。 4、提交理赔资料时，请务必将就诊收据与就诊病历 （费用清单、检查化验报告等）按日期一一对应。 5、银行账号注销或更改请务必通知上海外服所属业务中心业务员。 6、根据保险法有关保险理赔时效的规定，请及时办理理赔申请，避免因超过保险申请时效而导致个人权益受损。 7、各项填报及提供的一切资料如有虚假不实或隐瞒情况，保险公司有权拒赔并依法追究法律责任。 员工填写：请清楚、完整、正确填写以下各项信息 姓名 身份证号码 工作地点 商社名称 联系电话 联系地址 邮编 就诊日期 就诊医院 疾病名称 收据张数 索赔金额 备注 合 计 ¥ 员工签名： 申请日期： 受理初审意见 审核意见 审核复审意见 核赔意见  暂缓  全部理赔  部分理赔  同意  不同意 资料不符退回 张收据  不予理赔  暂缓理赔 核赔金额合计： 暂缓或退回原因： 原因： ¥ 受理金额：¥ 合计 受理人/ 日期 审核人/ 日期 复审人/ 日期 核赔人/ 日期 回 执 NO： 先生/小姐： 收到您交来的医疗理赔申请收据 张，索赔金额 元。此次申报退回收据 张，理 由 ，如因缺少申请资料请补齐后重新申请。 如有疑问，可致电上海外服客服热线4001962002 查询。传真：02163870267,邮箱：sfscyb@。 注：1、索赔金额不是赔付金额，赔付以约定的赔付比例和审核结果给付。2、请查验经办人的签字，以备查询。 3、上海外服健康管理中心地址：金陵西路28 号金陵大厦203 室（柜面受理）。上海市闵行区虹梅路271 号 宝城大厦2 楼 （快递受理）。邮编：201102 中国人寿上海外服受理处