实证医学之严格评读criticalappraisal.pptVIP

實證醫學 嘉義基督教醫院 外科部　黃國倉醫師 2010.12.03 謝謝聆聽 敬請指教 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 實證醫學五步驟 步驟一： 形成出一個可回答的臨床問題 步驟二： 搜尋最佳證據 步驟三： 嚴格評讀證據 步驟四：應用證據於病患身上 步驟五： 評估執行效果及效用 臨床案例: 62 y/o男性，因慢性腎絲球腎炎併發尿毒症，接受血液透析治療，抽菸每天兩包約15年，無高血壓，無糖尿病，總膽固醇256 mg/dl，低密度膽固醇125mg/dl，肝功能指數正常。 二週前，病人父親因急性心肌梗塞併發心衰竭逝世，在一次血液透析中病人問腎臟科醫師: ”我須要吃降膽固醇的藥來預防心肌梗塞嗎﹖” 他也擔心他的洗腎廔管會不會因為高膽固醇而阻塞。 What kind of this question ﹖ Etiology Diagnosis Therapy Prognosis 最佳文獻之研究方法為何﹖ Randomized controlled trial (RCT) 依問題性質選最佳的研究方法 不同研究設計的證據等級不同 依問題性質選最佳的研究方法 Frequency - Prevalence (case control), Incidence (cohort) Etiology / Harm - cohort Diagnosis – case control Prognosis - cohort Treatment / Intervention - RCT * What is bias ? Bias(偏差): 評估族群特色(特性)時所出現的系統性誤差(error) 。 Origins of Bias Study design(研究設計): failure to plan Study conduct(研究實施): Planned but not executed Study analysis(研究分析): planned but not executed Study reporting(研究報告): selective reporting of outcomes Types of bias in analytical studies Allocation(分派) Performance(執行) Placebo effect (安慰劑效果) Attrition(耗損) Detection(測量) Analytical(分析) Reporting(報告) Randomization in clinical trials Randomization procedure: 產生隨機且不可預測的分派。 Allocation concealment(隱藏): 為減少研究中評估者對分派組別的結果造成偏差所作的預防措施。 Randomization method Acceptable randomization methods Computer-generated pseudo-random number Table of random numbers Physical processes Coin toss Dice roll Draws from a bag Allocation bias 任何分派組別的方法所造成組別中不同的特徵系統性的出現在試驗之前。 Independent prognostic characteristics (confounders，干擾因子) Failure to plan e.g. non-randomized design Failure of execution(執行) e.g. unbalanced baseline Check the table of baseline Protection from allocation bias Randomized allocation of treatment Restriction during enrollment Special analyses Stratified multivariate Performance bias 試驗過程中因不同的照護所出現的系統性差異 組別差異是因不同照護而非介入(intervention)不同所產生。 Nursing and supportive care Monitoring for adverse effects 試驗過程中因不同的順從性所出現的系統性差異。 介入不同副作用不同，所造成不同的順從性 Differential side-effect Differential perception of lac