2012017年预防接种历史记录表.pdfVIP

2016-2017 年預防接種歷史記錄表 請填寫完成此表格，由執照醫療服務提供者簽字和/或蓋章後，於2016 年8 月1 日之前提交。 未提交完整資訊的學生將無法註冊課程。 僅接受此表格。波士頓音樂學院(Boston Conservatory) 預防接種網頁上提供此表格的翻譯版。 按照麻塞諸塞州法律的規定，伯克利的波士頓音樂學院要求學生提供針對以下病毒的預防接種證明： 1. 乙肝：3 劑，6 個月前注射。若未完成全部流程，請注明下一劑疫苗的大致日期。 2. 麻疹、流行性腮腺炎和風疹(MMR) ：2 劑MMR 聯合疫苗；或2 劑麻疹疫苗、1 劑流行性腮腺炎疫苗和 1 劑風疹疫苗。 （於1957 年之前出生的入學學生無需出示麻疹、流行性腮腺炎和風疹的預防接種證明。） 3. 水痘(Chicken Pox) ：2 劑疫苗；或免疫效價報告（血液檢測結果）；或已驗證的病史。 （於1980 年之前在美國出生的入學學生無需出示水痘的預防接種證明。） 4. 腦膜炎球菌疾病：所有住在校內宿舍的學生應在最近五年內注射1 劑該疫苗。 5. 破傷風、白喉和百日咳(TDAP) ：最近 10 年內注射1 劑該疫苗。 姓氏：_______________________________ 名字：___